ВИЧ и туберкулез

Особенности туберкулеза при ВИЧ-инфекции

Регламентирующим документом по вопросу ВИЧ и туберкулез являются Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, 2014г.

ВИЧ-инфекция является заболеванием, предрасполагающим к туберкулезу. Вирус иммунодефицита поражает иммунные клетки – Т-лимфоциты-хелперы, которые участвуют в формировании противотуберкулезного иммунитета. У здорового человека таких клеток от 500 до 1600 в 1 кубическом миллиметре крови. Чем больше Т-лимфоцитов-хелперов поражено, тем меньше организм способен сопротивляться туберкулезной инфекции. Характер течения туберкулеза и его клинические проявления зависят от степени  угнетения иммунитета, т.е. от стадии ВИЧ-инфекции.

В течении ВИЧ-инфекции выделяют 5 стадий:   

Стадия 1 – «Стадия инкубации». Ее средняя продолжительность составляет 3 месяца с момента заражения. В этот период антитела к ВИЧ еще не выработались (поэтому анализ на ВИЧ отрицательный), но  сам вирус активно размножается в организме. Человек в этой стации уже заразен. Размножение вируса завершается частичной гибелью Т-лимфоцитов-хелперов, иммунная система временно теряет способность сопротивляться инфекциям, в том числе, туберкулезу. Наступает 2 стадия.

Стадия 2 – «Стадия первичных проявлений». Длительность стадии около года. Из-за наступившего иммунодефицита человек может заболеть инфекционным заболеванием, в том числе, туберкулезом. Иногда в этом периоде появляются симптомы, напоминающие простудное заболевание, а иногда он течет вообще бессимптомно. Поражение иммунной системы еще обратимо и к концу стадии количество Т-лимфоцитов-хелперов снова увеличивается почти до нормальных цифр.

Стадия 3 –  «Субклиническая стадия». Она наступает после нормализации иммунного статуса, который не страдает 5-6 лет. В это время у человека могут определяться только увеличенные лимфоузлы. Однако размножение вируса, в конце концов, снова приводит к снижению количества Т-лимфоцитов-хелперов, уже необратимому.

Стадия 4 – «Стадия вторичных заболеваний». Наступает при снижении количества Т-лимфоцитов-хелперов ниже 500 в 1 кубическом миллиметре крови. Без приема антиретровирусных препаратов продолжается 4-6 лет. Характеризуется присоединением различных инфекций (оппортунистических) (в том числе, туберкулеза) и опухолей. Без лечения переходит в последнюю, 5ую стадию.

Стадия 5 – «Терминальная стадия». Продолжается 4-5 месяцев. Характеризуется беспрерывным следованием друг за другом оппортунистических инфекций. Завершается смертью.

Течение туберкулеза при ВИЧ-инфекции

Пока количество Т-лимфоцитов-хелперов в крови ВИЧ-инфицированного человека не снизится ниже 350 в 1 кубическом миллиметре крови, заболевание ничем не отличается от такового у неинфицированных ВИЧ людей. У больных развиваются очаговые и ограниченные инфильтративные формы туберкулеза, сопровождающиеся невысокой температурой, небольшим похуданием, кашлем со скудной мокротой, кровохарканьем. Симптомы появляются и  нарастают постепенно, иногда – в течение нескольких месяцев, поскольку иммунная система еще в состоянии  оказывать сопротивление инфекции.

При дальнейшем снижении количества Т-лимфоцитов-хелперов, особенно ниже 200 в кубическом миллиметре крови, ограничительные функции иммунитета утрачиваются. МБТ быстро распространяются по организму, поражая, в первую очередь, лимфатическую систему. Поэтому на этой стадии ВИЧ-инфекции туберкулез развивается обычно в следующей последовательности: сначала МБТ попадает в легкие аэрогенным путем. Из легочной ткани возбудитель поступает во внутригрудные лимфоузлы, вызывая их поражение. Поэтому ВИЧ-инфицированные взрослые часто болеют такой формой туберкулеза, как туберкулез внутригрудных лимфоузлов, характерной для детского возраста.

Из внутригрудных МБТ с током лимфы распространяются в другие лимфоузлы тела. Следующим местом поражения становятся шейные, над- и подключичные, подмышечные и внутрибрюшные группы. МБТ размножаются в лимфоузлах, вызывая их перерождение в казеоз (туберкулезный гной). Этот казеоз становится источником распространения инфекции  с током крови по всем отделам легких, вызывая милиарный или диссеминированный туберкулез. Следующие гематогенные (с током крови) отсевы появляются в селезенке, печени, почках, головном мозге и костной системе. Из внутрибрюшных лимфоузлов процесс переходит на кишечник. В отсутствии сдерживающих сил иммунитета такая генерализация туберкулеза при ВИЧ-инфекции  происходит очень быстро, на протяжении нескольких недель или даже дней.

Для клинической картины при таком типе течения болезни характерны высокая температура, отсутствие аппетита, быстрое похудание вплоть до истощения, выраженная ночная потливость. Кашель с мокротой нередко отсутствуют. Особенностью туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на этой стадии болезни является то, что температура начинает повышаться до появления видимых туберкулезных очагов на рентгенограмме. Поэтому всем температурящим пациентам с ВИЧ-инфекцией показана мультиспиральная компьютерная томограмма (МСКТ) легких, которая является более чувствительным методом, чем рентгенография легких.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется тремя способами:

1. При проведении флюорограммы у взрослых и пробы Манту и Диаскин-теста у детей. Взрослым ВИЧ-инфицированным проводится флюорографическое обследование и туберкулинодиагностика, а детям – туберкулинодиагностика  – 2 раза в год.
2. По активному скринингу четырех клинических симптомов, о наличии которых врач спрашивает при каждом обращении ВИЧ-инфицированного человека за медицинской помощью по любому поводу. Эти симптомы: кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела. При наличии симптомов пациента прицельно обследуют на туберкулез.
3.  При обращении за медицинской помощью в лечебные учреждения при  развитии заболевания.

Поскольку клиническая картина туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей не всегда характерная для этого заболевания, напоминает другие болезни, такие, как пневмония или сепсис, то для постановки диагноза часто приходится прибегать к целому комплексу методов. Это общий анализ крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости, исследование крови, мочи, мокроты, ликвора, пунктатов на МБТ и ДНК МБТ,  МСКТ грудной клетки, биопсия пораженного органа, оценка ответа на лечение антибиотиками широкого спектра действия, тест-терапия 4 противотуберкулезными препаратами с оценкой эффекта.

Лечение туберкулеза и ВИЧ-инфекции

Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных проводится по общепринятым схемам. Но обязательным компонентом лечения является антиретровирусная терапия (АРТ), направленная на лечение ВИЧ. Поскольку и противотуберкулезная, и антиретровирусная терапия представляют собой целый набор препаратов, переносить которые пациенту непросто, то сочетание этих схем строится по следующим основным принципам:

Если количество Т-лимфоцитов-хелперов меньше 100 в кубическом миллиметре крови, то сначала начинают лечение туберкулеза, лечение ВИЧ-инфекции подключают через 2 недели, при хорошей переносимости противотуберкулезных препаратов.

Если количество Т-лимфоцитов-хелперов находится в пределах от 100 до  350 в 1 кубическом миллиметре крови, то АРТ начинают через 2 месяца противотуберкулезной терапии.

Если число Т-лимфоцитов-хелперов выше 350 в 1 кубическом миллиметре крови и не снижается при динамическом наблюдении в течение нескольких месяцев- то лечение ВИЧ-инфекции начинают после завершения лечения туберкулеза.

Не все противотуберкулезные препараты сочетаются с АРТ: при назначении ингибиторов протеаз в схеме АРТ следует отменить  противотуберкулезный препарат рифампицин (поскольку возможны серьезные побочные реакции со стороны печени). Рекомендуется его замена на рифабутин в дозе 0,15. К ингибиторам протеаз относятся: лопинавир (калетра), атазанавир (реатаз), фосампренавир (телзир), индинавир (криксиван), нелфиравир (вирасепт), саквинавир (инвираза), типранавир (аптивус).

При начале АРТ возможно развитие синдрома восстановления иммунной системы (СВИС). Его причина – восстановление иммунного ответа на ранее существующую в организме инфекцию. Развивается при наличии выраженного снижения Т-лимфоцитов-хелперов – менее 50 в 1 кубическом миллиметре крови. Обычно СВИС регистрируют в течение первых 3 месяцев терапии. Клинические признаки при совместном лечении ВИЧ и туберкулеза: лихорадка, увеличение лимфоузлов, ухудшение симптомов поражения органов дыхания и других, имеющихся у пациента, признаков туберкулеза

СВИС может проявиться клинической картиной туберкулеза, ранее отсутствующего у пациента. Поэтому началу АРТ всегда предшествует назначение курса химиопрофилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. Для лечения  СВИС используют глюкокортикостероиды (преднизолон).

Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных

Химиопрофилактика туберкулеза при ВИЧ-инфекции проводится по общепринятым схемам. Показания:

• Положительная реакция Манту или Диаскин-тест,
• Перенесенный туберкулез,
• Контакт с туберкулезным больным,
• Снижение количества Т-лимфоцитов-хелперов менее 350 в 1 кубическом миллиметре крови.

Назначаются противотуберкулезные препараты лицам, состоящим на учете в противотуберкулезных учреждениях с перенесенным туберкулезом и по контакту с туберкулезным больным – в противотуберкулезном диспансере, в других случаях- в СПИД-центре.

Профилактика туберкулеза новорожденным, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей

Проба Манту ребенку, рожденному ВИЧ-инфицированной матерью проводится 1 раз в 6 месяцев, вне зависимости от прививки БЦЖ, до снятия ребенка с учета по ВИЧ- инфекции (через 18 месяцев, если анализ на ВИЧ будет отрицательным).

Вакцинация от туберкулеза детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией и получавших трехэтапную химиопрофилактику ВИЧ (во время беременности, родов и в периоде новорожденности) проводится в роддоме вакциной БЦЖ-М. Ревакцинация от туберкулеза не проводится: детям с ВИЧ-инфекцией, при исключении ВИЧ-инфекции – проводится.

Инвалидность при туберкулезе и ВИЧ-инфекции

Вопросы инвалидности при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза регламентируются так же как и инвалидность при туберкулезе.

Если у Вас остались вопросы-Вы можете задать их здесь.