Обследование при туберкулезе

Методы обследования на туберкулез

Обследование при туберкулезе состоит из комплекса методов, которые приметаются как для диагностики туберкулеза, так и для контроля результатов лечения.  Методы обследования при туберкулезе можно разделить на 3 группы:

1. Методы обследования, применяемые для раннего выявления туберкулеза в рамках массовых профилактических мероприятий. Их применение регламентируется Санитарными правилами и нормами СанПиН 3.3686-21 “Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней”.
2. Методы обследования, применяемые в учреждениях общей лечебной сети (в поликлиниках или стационарах) при подозрении на туберкулез перед направлением пациента на консультацию в противотуберкулезный диспансер. Регламентируются  Приказом  Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 932н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом”.
3. Методы обследования, используемые в противотуберкулезных учреждениях для подтверждения диагноза туберкулеза и контроля за результатами лечения. Они определены в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”.

Методы обследования, применяемые для раннего выявления туберкулеза

Одним из основным методов профилактики туберкулеза являются мероприятия по его раннему выявлению, которые позволяют предупредить развитие запущенных и трудноизлечимых форм заболевания. Раннее выявление туберкулеза у взрослых осуществляется при проведении профосмотров, основным компонентом которых является флюорография (в том числе цифровая) или рентгенография.

Флюорография с целью раннего выявления туберкулеза подросткам 15-18 лет и взрослым  проводится не реже 1 раза в 2 года. В субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях с показателем заболеваемости населения туберкулёзом 40 и более случаев на 100 тысяч населения в год – не реже 1 раза в год. Субъекты Сибирского Федерального округа относятся к их числу.

Выделяют группы лиц, у которых флюорограмма проводится два раза в год.

В целях раннего выявления туберкулёза у детей (до 14 лет включительно) проводится иммунодиагностика.  К методам иммунодиагностики относят пробу Манту, Диаскин-тест, T-SPOT и квантифероновый тест.

Пробу Манту проводят 1 раз в год всем вакцинированным против туберкулёза детям начиная с 12-месячного возраста до 7 лет включительно независимо от результата предыдущих проб, а также детям в возрасте от 8 до 14 лет включительно, не ревакцинированным против туберкулеза, у которых при предыдущем обследовании проба Манту дала отрицательный результат.

Остальным детям в возрасте от 8 до 14 лет включительно проводится Диаскин-тест или, при наличии противопоказаний, in vitro тесты, основанные на оценке высвобождения Т-лимфоцитами гамма-интерферона (Т-SPOT TB).

Детям, не вакцинированным БЦЖ и некоторым другим группам детей реакция Манту проводится 2 раза в год.

В целях раннего выявления туберкулёза у детей от 15 до 18 лет проводятся и плановая ежегодная туберкулинодиагностика 1 раз в год, и периодические флюорографические обследования с той же частотой, что у взрослых.

Существуют группы риска  подростков (хронические заболевания, неблагополучные семья,  мигранты, проживание в организациях социального обслуживания), где обследование на туберкулез проводятся  2 раза в год.

Методы обследование на туберкулез, применяемые в учреждениях общей лечебной сети

При подозрении на туберкулез легких в нетуберкулезных медицинских организациях (стационарах и поликлиниках) проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

1. рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
2. общий анализ крови;
3. исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии  с окраской по Цилю-Нильсену трехкратно.

При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

1. лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование;
2. общий анализ крови, мочи;
3. осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;
4. исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева и морфологические исследования: цитологические и гистологические. Материал для посева на МБТ при этом передается в противотуберкулезный диспансер, где есть лаборатория для проведения этого метода исследования.

Методы обследования на туберкулез, используемые в противотуберкулезных учреждениях

Анализы мокроты на туберкулез

Помимо мокроты, перечисленными ниже методами исследуется и другой патологический материал. К методам исследования всего патологического материала,  как и  анализа мокроты на туберкулез в частности, относятся следующие микробиологические и молекулярно-генетическое методы:

1. исследование на МБТ методом люминесцентной микроскопии;
2. исследование на МБТ посевом на жидкие и твердые среды;
3. исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР;
4. исследование чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам методом ПЦР и методом посева;
5. типирование МБТ (определение вида).

Иммунологическое исследование

Диаскин-тест

Рентгенологические методы исследования

1. Рентгенография
2. Томография грудной клетки
3. МСКТ
4. Рентген-контрастные методы и следования

Эндоскопические и хирургические методы исследования

Бронхоскопия  (фибробронхоскопия)–это исследование  внутренних поверхностей трахеи и бронхов. Исследование выполняется специальным оптическим прибором – фибробронхоскопом, сконструированным по принципу световолоконной оптики и представляющим собой гибкую длинную трубку. При выявлении каких-либо изменений проводится биопсия. Проводят цитологическое и гистологическое исследование материала.

Исследование проводится под местной анестезией верхних дыхательных путей лидокоином. Существует вид бронхоскопии (ригидная бронхоскопия), которая проводится под общим наркозом ригидным (жестким) фиброскопом.

Торакоскопия – это операция, при которой в плевральную полость через прокол вводят гибкий торакоскоп с подсветкой и миниатюрной камерой, при помощи которого осматривают плевральные листки, находят изменения, забирают их фрагменты и проводят гистологическое исследование  забранного материала. Основное показание к этой операции – плеврит неясной этиологии.

Вот что, например, можно увидеть при торакоскопии: на первом снимке видна торакоскопическая картина туберкулезно-измененной плевры, с казеозными наслоениями на ней. На втором снимке видны буллы- выпячивания легочной ткани в плевральную полость, которые являются причинами пневмоторакса при их разрыве.

Биопсия – забор кусочка тканей для исследования под микроскопом.

Открытая биопсия легкого – хирургический метод диагностики, заключающийся в операции на грудной клетке, вовремя которой забирается кусочек легкого для биопсии. Исследование проводится под общим наркозом. Проводят гистологическое исследование материала.

Трансторакальная биопсия легкого – забор кусочка легкого посредством прокола грудной клетки  толстой  иглой под местным обезболиванием места прокола. Проводят цитологическое и гистологическое исследование материала.

Гистологическое исследование – это исследование тканей на наличие комплекса изменений, характерных для туберкулеза или других заболеваний.

Цитологическое исследование материала – это исследование патологического материала на наличие клеток воспаления и различных бактерий.

Другие исследования

1. общие и биохимические анализы крови,
2. анализы мочи,
3. анализы других жидкостей организма,
4. посевы диагностического материала на нетуберкулезные микроорганизмы,
5. ультразвуковые исследования внутренних органов,
6. электрокардиография (ЭКГ),
7. исследование функции внешнего дыхания,
8. плевральные пункции,
9. пункционные биопсии различных органов.

В общем анализе крови при туберкулезе может отмечаться небольшое увеличение лейкоцитов, особенно палочкоядерных нейтрофилов, снижение эозинофилов, лимфоцитов, увеличение моноцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Но может не быть никаких изменений.

В общем анализе мочи может отмечаться повышение белка, появление эритроцитов и лейкоцитов. Но так же изменений может не быть.

Изменения в биохимическом анализе зависят от наличия сопутствующих заболеваний и реакции на приме противотуберкулезных препаратов.

Плевральная пункция – манипуляция, заключающаяся в проникновении в плевральную полость путем прокола иглой. Процедура выполняется с целью диагностики, лечения, в плановом или экстренном порядке.

Диагностическая плевральная пункция позволяет понять: есть ли в плевральной полости воздух, жидкость, определить происхождение жидкости (воспалительная ли это жидкость (экссудат), не воспалительная (транссудат), лимфа, кровь, гной), сделать ее забор для анализа.

Плевральная пункция, проводимая с лечебной целью, нужна для удаления содержимого из плевральной полости, ее промывания, введения лекарственных веществ.

Для плевральной пункции используется игла с тупым срезом, герметично соединенная резиновым переходником с системой для откачивания жидкости.

Манипуляция осуществляется в положении пациента сидя на стуле лицом к спинке. Голова и туловище должны быть наклонены вперед, а рука отведена за голову (для расширения межреберных промежутков) или опираться о спинку стула. Место прокола обрабатывается спиртом и раствором йода. Затем проводят местную анестезию – как правило, раствором новокаина.

Место пункции зависит от ее целей. Если необходимо удалить воздух (пункция плевральной полости при пневмотораксе), то прокол осуществляют в третьем — четвертом межреберье по передней или средней подмышечной линии. В случае удаления жидкости (пункция плевральной полости при гидротораксе) прокол совершается в шестом — седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Игла соединяется со шприцом с помощью резиновой трубки. Откачивание содержимого плевральной полости проводится медленно, чтобы исключить смещение средостения.

После пункции место пункции обрабатывается йодонатом и спиртом, после чего накладывается стерильная салфетка и закрепляется лейкопластырем. Материал, полученный при пункции, должен быть доставлен в лабораторию для исследования не позднее чем через час. Как по результатам анализа жидкости различит различные виды плеврита – смотрите здесь.

Пункционная биопсия органа – это прокол органа под местной анестезии тонкой иглой с целью получения  через нее материала для цитологического исследования.

Пробное лечение

Пробное лечение при подозрении на туберкулез представляет собой назначение с диагностической целью 4 противотуберкулезных препаратов. Назначается, когда применение других методов обследования на туберкулез не позволяет ни подтвердить, не исключить это заболевание.

Обычно назначают изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол.

Длительность курса – не менее 1 месяца.

Оценивают изменение общего состояния, анализов и рентгенологической картины до и после назначения лечения. Улучшение свидетельствует о туберкулезном характере изменений.

Проба Коха

Подкожная туберкулиновая проба Коха (полное название)  проводится для диагностики или дифференциальной диагностики туберкулёза. Подкожно вводится детям 20 туберкулиновых единиц, взрослым – 50 или 100 туберкулиновых единиц туберкулина ППД-Л.  

Проводится в условиях стационара, в основном, при внелегочных формах туберкулеза.

Оцениваются реакции – общая, температурная, уколочная, очаговая, изменения в общем и биохимическом анализах крови. 

После проведения, в случае положительной пробы, обязательно назначают противотуберкулезные препараты.

Общая реакция считается положительной при появлении озноба, головной боли, болей в суставах, болей по ходу позвоночника, сердцебиения и других симптомов интоксикации.

Температурная реакция считается положительной при повышении температуры тела на 0,5 градуса по сравнению с максимальной температурой до введения туберкулина.

Уколочная реакция считается положительной при размерах инфильтрата 15 мм и более на месте введения туберкулина.

Очаговая реакция считается положительной при появлении (усилении) у больного симптомов поражения страдающего органа.

В анализах крови оцениваются изменения по отношению к исходным.

Оценка производится через 72 часа. Положительные пробы свидетельствуют в пользу туберкулеза.

Обследование при лечении туберкулеза

При лечении в ходе основного курса химиотерапии туберкулеза обследование проводится с частотой, определяемой фазой и видом режима химиотерапии.

Обычно анализы мокроты, общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови назначаются один раз в 1 или 2 месяца,  рентгенологическое обследование- 1 раз в два месяца. При необходимости контрольное обследование может быть проведено в более ранние сроки.

Другие виды обследования на туберкулез могут проводиться повторно, если этого требует конкретная ситуация.

По окончании основного курса лечения туберкулеза сроки обследования определяются группой диспансерного наблюдения и клинической необходимостью.

Если у Вас остались вопросы, Вы можете задать их здесь.