Химиопрофилактика туберкулеза

Химиопрофилактика туберкулеза, общие вопросы

Химиопрофилактика туберкулеза  –  это назначение противотуберкулезных препаратов с целью предотвращения инфицирования или заболевания туберкулезом.

Химиопрофилактика  проводится в соотвествии с Клиническими рекомендациями Российского общества фтизиатров «Туберкулез у взрослых», утвержденными в 2021г; Клиническими рекомендациями Российского общества фтизиатров «Латентная туберкулезная инфекция у детей», утвержденными в 2016г.

Для предотвращения инфицирования химиопрепараты для профилактики туберкулеза назначают детям (подросткам) с отрицательными туберкулиновыми пробами (не инфицированным), находящимся в контакте с больным активным туберкулезом.

Чаще прибегают к химиопрофилактике туберкулеза для предупреждения развития заболевания: инфицированным детям, подросткам и взрослым из контакта; инфицированным детям и подросткам с высоким риском заболевания.

Проведение химиопрофилактики туберкулеза уменьшает риск заболевания в дальнейшем в 5-7 раз.

Показания для проведения химиопрофилактики  туберкулеза взрослым

1. Контакт с больным активным туберкулезом – бактериовыделителем.
2. Контакт по месту работы с крупным рогатым скотом, больным туберкулезом.
3. Наличие инфицирования туберкулезом или остаточных изменений после перенесенного туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
4. Наличие остаточных изменений после перенесенного туберкулеза в сочетании с впервые выявленным сахарным диабетом, при длительной терапии глюкокортикостероидами, цитостатиками, иммунодепрессантами.
5. Выраженный иммунодефицит у лиц, живущих с ВИЧ (снижение уровня СД4 лимфоцитов ниже 350 х 10 ⁹/л)
6. Наличие ВИЧ-инфекции у лиц, вернувшихся из учреждений ФСИН в течение 3 лет после освобождения (если они не получали химиопрофилактику ранее).
7. Наличие ВИЧ-инфекции у лиц, находящихся под следствием и отбывающих наказание в учреждениях ФСИН.

Режимы химиопрофилактики туберкулеза у взрослых

1. изониазид (10 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) ежедневно– 6 -9 месяцев,
2. рифампицин (15 мг/кг) ежедневно – 4 месяца
3.  изониазид (10 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + рифампицин (15мг/кг) ежедневно – 3 месяца;
4.  изониазид 900 мг и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + рифапентин 900 мг (для пациента с массой тела более 50 кг) один раз в неделю в течение трех месяцев.
5. изониазид 600 мг и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + рифапентин 600 мг ежедневно в течение
   месяца.
6. левофлоксацин 750-1000 мг ежедневно в течение 6 месяцев – для пациентов из контакта с больными с множественной лекарственной устойчивостью.

При этом у ВИЧ-инфицированных пациентов обязательно учитывают схемы антиретровирусной терапии, поскольку рифампицин, рифабутин и рифапентин не сочетаются с рядом антиретровирусных препаратов.

При противопоказаниях к назначению рифампицина, рифабутина, рифапентина альтернативными схемами лечения являются:
1. изониазид (10 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + пиразинамид (25 мг/кг) – 3-4 месяца.
2. изониазид (10 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + этамбутол (15 мг/кг) – 3-4 месяца.

При проведении химиопрофилактики туберкулеза необходимо контролировать функциональное состояние печени (уровень ферментов аминотрансфераз, общего билирубина) через 1 месяц после начала химиопрофилактики туберкулеза и далее 1 раз в 3 месяца при терапии одним изониазидом, и 1 раз в месяц при комбинированной схеме профилактического лечения. При исходно повышенном уровне аминотрансфераз первое исследование биохимического анализа крови следует провести через 2 недели после начала химиопрофилактики туберкулеза и в дальнейшем ежемесячно.

Если через 1 год после проведения профилактического курса количество CD4+лимфоцитов у ВИЧ-инфицированного пациента не превышает 350 клеток в мкл,  следует ежегодно повторять ХП независимо от проведения антиретровирусной терапии вплоть до повышения CD4 выше уровня 350 в мкл.

Показания для проведения химиопрофилактики туберкулеза детям и подросткам

1.Положительные и сомнительные реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный (Диаскин-тест);

2.Положительные реакции на тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами интерферона-гамма (Т-SPOT и  квантифероновый тест);

3.Наличие контакта с больными туберкулезом;

4.Высокий риск развития туберкулеза.

Полный перечень факторов риска развития туберкулеза у детей и подростков

-наличие контакта с больным туберкулезом,

-контакт с больным туберкулезом животными,

-отсутствие вакцинации против туберкулеза,

-сопутствующие хронические заболевания( инфекции мочевыводящих путей, хронический бронхит, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология, заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе, генно-инженерными биологическими препаратами) терапии – более одного месяца,

-иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция, частые инфекционные заболевания

-возраст до 3 лет или с 13 до 17 лет,

-алкоголизм родителей, наркомания родителей, пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей,

-беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав

-родители- мигранты, беженцы.

Режимы химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков

Режим химиопрофилактики туберкулеза у ребенка/подростка зависит от выраженности реакции на антиген туберкулезный рекомбинантный (Диаскин-тест) и наличия факторов риска развития туберкулеза.

Назначаются обычно два препарата: изониазид в дозе 10 мг на 1 кг веса в сочетании с этамбутолом в дозе 15-20 мг на 1 кг веса или изониазид в дозе 10 мг на 1 кг веса в сочетании с пиразинамидом в дозу 20-30 мг на 1 кг веса или изониазид в дозе 10 мг на 1 кг веса в сочетании с рифампицином в дозе 8-10 мг на 1 кг веса.

Такой двухкомпонентный режим химиопрофилактики туберкулеза назначается на 3 месяца при сомнительной пробе Диаскин-тест, но при наличии двух и более факторов риска или при отсутствии факторов риска, но положительной пробе Диаскин-тест.

На 6 месяцев препараты назначаются при сочетании положительной пробы Диаскин-теста и двух и более факторов риска или гиперергической (очень большой) пробе Диаскин-теста вне зависимости от наличия факторов риска.

Решение о повторном курсе химиопрофилактики туберкулеза принимает врачебная комиссия противотуберкулезного диспансера, в котором наблюдается ребенок, по результатам контрольного обследования, включающего повторный Диаскин-тест.

Побочные реакции на препараты при химиопрофилактике туберкулеза

При проведении химиопрофилактики туберкулеза  возможно развитие побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов, которые могут проявляться в нарушении аппетита, реакции со стороны печени, головной боли, головокружения, нарушения сна, аллергических реакциях, некоторых других. Эти побочные реакции возникают в 10-20% , но в большинстве случаев быстро проходят.

Тем не менее, при появлении подозрительных симптомов необходимо незамедлительно сообщить о них врачу для предотвращения серьезных последствий. А для раннего выявления побочных реакций всем лицам, принимающим химиопрофилактику, назначают контрольные анализы: ежемесячные общеклинические анализы крови и мочи и биохимический анализ крови.

При появлении побочных реакций рекомендована отмена препарата на 5-7 дней, проводится  симптоматическая коррекция побочных реакций.

В случае появления побочных реакций после возобновления лечения, препарат, вызвавший эти побочные явления, заменяется другим противотуберкулезным препаратом.

При развитии неустранимых побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов проведение превентивной химиотерапии далее не рекомендуется.

Для профилактики побочных реакций рекомендуется прием пиридоксина (витамин В6) в возрастной дозировке на всем протяжении химиопрофилактики туберкулеза; гепатопротекторные препараты в возрастной дозировке курсами или на всем протяжении химиопрофилактики (эссенциале, гептрал и др.),  антигистаминные препараты (по показаниям).

Если у Вас остались вопросы, то Вы можете задать их здесь.