Проба Манту у детей

Проба Манту у детей для определения инфицирования туберкулезом

Первая встреча ребенка с микобактерией туберкулеза (МБТ), сопровождающаяся внедрением МБТ в организм, называется периодом первичной туберкулезной инфекции.

Его течение индивидуально и зависит от состояния организма ребенка, вирулентности (заразительности) микобактерий туберкулеза и массивности встреченной инфекции. У большинства инфицированных МБТ детей он протекает без выраженных симптомов. Это связано с врожденной устойчивостью к туберкулезной инфекции и наличием иммунитета после вакцинации БЦЖ.

В случаях инфицирования МБТ с малой степенью заразительности или небольшим их количеством при высокой устойчивости организма возникает состояние туберкулезного инфицирования. То есть, в тканях, преимущественно в лимфоузлах, обнаруживаются микобактерии, а характерные для туберкулезного поражения изменения органов отсутствуют.

В настоящее время считается доказанным, что при первичном инфицировании, независимо от входных ворот инфекции, МБТ очень быстро распространяются по всему организму с током крови и лимфы.

Период распространения МБТ по организму составляет около 2 недель. В результате у ребенка может появиться ряд изменений, которые редко связывают с туберкулезной инфекцией, т.к. они встречаются и при других, менее опасных заболеваниях: это воспалительные поражения глаз (конъюнктивиты, блефариты, фликтена), высыпания на коже (узловатая эритема), появление жидкости в оболочках легких и сердца, увеличение лимфоузлов. В редких случаях – поражение сердца, печени и почек.

Если  иммунная система справится с МБТ и заболевание не будет дальше развиваться сразу после инфицирования, то в ранний период первичной инфекции произойдет только  иммунологическая перестройка организма, что проявится  у детей в положительной пробе Манту и положительном Диаскинтесте. Эти  две пробы  (их называют туберкулиновыми пробами) используют для выявления инфицированных  туберкулезом детей и проведения им химиопрофилактики.

Назначение химиопрофилактики инфицированным МБТ лицам необходимо, поскольку при ослаблении иммунной системы вследствие каких-либо случайных причин  (переохлаждение, другое заболевание, стресс, травма и т.д.) может начаться активное размножение присутствующих в организме МБТ с поражением органов и развитием заболевания туберкулез.

В настоящее время установлено, что с момента инфицирования МБТ в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%.

Для выявления инфицированных детей в возрасте до 8 лет и подростков в возрасте от 15 до 18 лет используется туберкулиновая проба Манту с туберкулином ППД-Л (пурифид протеин дериват – очищенный белковый дериват Линниковой).  

Использование пробы Манту для выявления инфицированных детей (туберкулинодиагностика) регламентируется санитарными правилами и нормами СанПиН 3.3686-21 “Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней” и клиническими рекомендациями Российского общества фтизиатров «Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей», 2016г.

Помимо выявления состояния инфицирования, проведение массовой иммунодиагностики при помощи пробы Манту рекомендовано для решения следующих задач:
1)  выявление туберкулеза у детей;
2) отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза;
3) формирование групп риска заболевания туберкулезом.

Вакцинации (дети старше двух месяцев, не получившие прививку в
роддоме) и ревакцинации (дети в возрасте 6-7 лет) против туберкулеза подлежат дети, имеющие отрицательную пробу Манту.

Туберкулин и техника проведения пробы Манту у детей

Туберкулин, по сути, представляет собой убитые и разрушенные микобактерии. Заражения туберкулезом он вызвать не может. Он так же не является вакциной, а проба Манту не является прививкой.

С точки зрения теории иммунитета ППД-Л является неполным антигеном. При введении его в организм не происходит выработки иммунитета, но если в организме уже есть антитела и медиаторы иммунитета, туберкулин вступает с ними в местную реакцию, вызывая повреждение кожи. Поскольку противотуберкулёзные антитела имеются только у инфицированных детей, проба Манту у них будет положительна. У неинфицированных детей антител к МБТ нет, поэтому проба Манту у них отрицательна.

Проба  Манту детям первый раз ставится в 12 месяцев и повторяется ежегодно до 8 лет – в чётные годы в правую, в нечётные годы – в левую руку.

Техника постановки пробы Манту ребенку следующая:

ребенка следует посадить и успокоить Затем в область внутренней поверхности предплечья на границы верхней и средней трети внутрикожно вводится 2 туберкулиновые единицы = 0,1 мл ППД-Л.

Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы Манту применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Пробу проводят обследуемым в положении сидя.

После проведения пробы Манту место инъекции обрабатывать антисептиком нельзя.

Оценка результатов пробы Манту у детей

Оценка результатов пробы Манту ребенку проводится через 72 часа.

Проба считается отрицательной при отсутствии местной реакции или при наличии следа от укола.

На картинке ниже представлена отрицательная проба- виден только след от укола.

Сомнительной проба Манту считается  при наличии гиперемии любого размера или папулы 2 – 4 мм измерение производят поперек руки).

На картинке ниже – сомнительная проба Манту.

Гиперемия – это покраснение на месте укола, без припухлости. При прощупывании границы не определяются.

На картинке ниже: в центре – папула, по периферии – гиперемия.

Папула – это когда в месте введения туберкулина появляется ярко-розовая плоская припухлость, напоминающая пуговицу. При прощупывании ее границы четко определяются.

О положительной пробе Манту  говорят при папулах более 5 мм.

На картинке ниже представлена папула размером 16 мм.

Среди положительных реакций выделяются гиперергические (или резко положительные пробы Манту)– при размерах папулы 17 мм и более – у детей, 21 мм и более – у взрослых. Гиперергическими считаются и везикуло-некротические реакции при папулах любого размера (т.е. появление воспалительных пузырьковых высыпаний в месте инъекции).

На картинке ниже – гиперергическая проба Манту.

Появление первой положительной пробы Манту после предыдущих отрицательных результатов называется вираж туберкулиновых проб и означает, что в организм ребенка впервые попала туберкулёзная инфекция.

Ограничения при пробе Манту у детей

Отсутствие реакции на туберкулин называется анергией. Анергия разделяется на первичную – отрицательные туберкулиновые пробы у лиц, не инфицированных МБТ и вторичную (отсутствие реакции у инфицированных).

Вторичная анергия встречается при тяжелых формах туберкулеза (милиарный туберкулез, менингит, фиброзно-кавернозный), а также при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекциях (корь, краснуха, мононуклеоз, коклюш, скарлатина), при авитаминозах, кахексии, новообразованиях.

  Интенсивность пробы Манту может снижаться при лихорадочных состояниях ребенка, при беременности у подростка, при лечении десенсибилизирующими средствами, глюкокортикостероидами.

И, наоборот, в условиях контакта ребенка с массивным бактериовыделением, заболеваниях щитовидной железы, аллергических заболеваниях, хронических очагах инфекции, гриппе, бруцеллезе, введении некоторых белковых препаратов – проба Манту усиливается.

В весенние и летние месяцы чувствительность возрастает, зимние – снижается, наиболее адекватной является осенью.

В связи с вышеперечисленным пробу Манту ставят практически здоровым детям и подросткам:

• не ранее чем через 1 месяц после исчезновения симптомов острого или хронического инфекционного заболевания;
• до прививок или через 1 мес. после любой профилактической прививки
• ,через 2 недели после любой биологической пробы.

Все профилактические прививки детям можно проводить непосредственно после оценки результатов пробы Манту.

Массовая туберкулинодиагностика не проводится в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

В случае выявления виража, гиперергической реакции или усиления чувствительности на 6 мм и больше профилактические прививки проводят не ранее, чем через 6 мес.

Как часто детям делают пробу Манту

Проба Манту применяется всем вакцинированным БЦЖ детям с 12-месячного возраста до 8 лет с частотой 1 раз в год независимо от предыдущего результата.

С частотой два раза в год проба Манту проводится детям, имеющим следующие заболевания/состояния:

• отсутствие вакцинации против туберкулеза – обследование детей проводится, начиная с возраста 6 месяцев;
•  сахарный диабет, язвенная болезнь;
•  хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и мочевыводящей систем;
• ВИЧ-инфекция;
• длительный прием (более 1 месяца) иммуносупрессорной терапии (цитостатические препараты, кортикостероиды);
• прием генно-инженерных биологических препаратов (блокаторов фактора некроза опухоли-альфа);
• подросткам из семей мигрантом и проживающим в учреждениях социального обслуживания.

Противопоказания для проведения пробы Манту детям

Проба Манту абсолютна безвредна как для здоровых, так и для больных различными соматическими заболеваниями детй.

Противопоказания в период массовой туберкулинодиагностики обусловлены возможностью неправильной интерпретации результатов пробы Манту у ребенка. К ним относятся:

-кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

– аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

В каких  случаях положительная проба Манту не говорит о туберкулезе

Положительная проба Манту у детей требует прежде всего проведения дифференциальной диагностики между состоянием инфицирования МБТ и поствакцинальным состоянием, поскольку туберкулин ППД-Л реагирует не только на МБТ, инфицировавшие человека, но и  на вакцину БЦЖ.

Эту диагностику проводит врач-педиатр, оценивая динамику изменения пробы Манту у ребенка по годам и связь положительной реакции Манту с прививкой БЦЖ по времени. Если  положительная проба Манту возникла в первые два года после введения ребенку БЦЖ, с каждым годом становится все меньше, имеет небольшой размер (до 12 мм), ребенок не находился в контакте с больным туберкулезом, а проведенный одновременно Диаскинтест дает отрицательный результат – в таком случае положительная проба Манту связана с вакцинацией БЦЖ.

К инфицированным туберкулезом относят лиц, положительно реагирующих на туберкулин, если положительная проба Манту не связана с поствакцинальной аллергией. Таких детей направляют на консультацию в противотуберкулезный диспансер.

Отсутствие необходимости отбора детей старше 7 лет на ревакцинацию против туберкулеза и большая частота наличия у детей положительных реакции на пробу Манту делают ее проведение в возрастной группе от 8 до 17 лет нецелесообразной. Поэтому среди детей этого возраста  ежегодный скрининг с целью выявления лиц с риском заболевания туберкулезом проводят при помощи пробы Диаскинтест.

Направление детей в противотуберкулезный диспансер

В противотуберкулёзный диспансер по результатам проведения вышеперечисленных проб направляются следующие категории детей:

• впервые положительная реакция на пробу Манту, не связанная с предшествующей вакцинацией против туберкулеза («вираж»);
• резкое увеличение папулы пробы Манту в течение года;
• гиперергическая проба Манту;
• сомнительные и положительные пробы Диаскинтест;
• положительные иммунологические тесты  (T-SPOT и другие).

Все эти дети проходят полное обследование на туберкулёз и, если они здоровы, ставятся на диспансерный учёт и им назначается химиопрофилактика.

Чем раньше выявлено первичное инфицирование и назначен комплекс профилактических мероприятий, тем больше шансов предотвратить переход инфицирования в заболевание туберкулезом.

Следует помнить, что наличие у детей из контакта с туберкулезным больным наличие гиперергической (резко положительной) реакции Манту практически всегда свидетельствует о заболевании туберкулезом.

Рекомендовано при направлении детей к врачу-фтизиатру предоставлять
следующие сведения:

• о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М);
• результаты предыдущих проб Манту и Диаскинтеста;
• о контакте с больными туберкулезом;
• результаты флюорографического обследования окружения ребенка;
• перенесенные хронические и аллергические заболевания;
• предыдущие обследования у фтизиатра;
• справки о наличии сопутствующей патологии (по заключению врачей-специалистов);
• данные клинико-рентгенологического обследования.

Как получить справку детского фтизиатра по результатам пробы Манту и допуску в детский сад или школу – можно узнать здесь.

Если у Вас остались вопросы, Вы можете задать их здесь.