Внелегочный туберкулез

Внелегочный туберкулез, общие вопросы

Внелегочной туберкулез развивается обычно вторично, сначала инфекция попадает в легкие, затем распространяется в другие органы.

Самый частый путь распространения – гематогенный (т.е. с током крови), исключение составляет туберкулез периферических лимфоузлов- для него характерен лимфогенный путь распространения инфекции (по ходу лимфатических сосудов).

Этот процесс чаще всего происходит еще в детском возрасте, при первой встрече организма ребенка с туберкулезной инфекцией. Распространение МБТ по другим органам не всегда сопровождается развитием поражения легочной ткани.

Развитие внелегочных очагов  может пойти по одному из трех путей. При самом благоприятном варианте развития событий очаги могут бесследно рассосаться еще в детстве. В другом варианте – могут прогрессивно увеличиваться с развитием внелегочным форм туберкулеза у ребенка. И, наконец,   могут инкапсулироваться с сохранением в них МБТ в виде L-форм до взрослого возраста, когда реактивация туберкулеза с развитием внелегочных форм произойдет при неблагоприятных факторах (половое созревание, тяжелые заболевания, истощение, психическая травма, алкоголизм, роды и т.д.)

Заболеваемость внелегочным туберкулезом в России меньше легочной и составляет 3-4 на 100 тысяч человек. Среди локализаций в порядке уменьшения частоты поражения встречаются:

• Туберкулез костно-суставной системы,
• Туберкулез почек и других мочеполовых органов,
• Туберкулез периферических лимфоузлов,
• Туберкулез центральной нервной системы,
• Туберкулез брюшной полости,
• Туберкулез глаз,
• Туберкулез других органов.

Лечение внелегочного туберкулеза имеет особенность: эти процессы всегда сопровождаются серьезной перестройкой органа, поэтому полного излечения без применения оперативных методов лечения достичь трудно.

Костно-суставной туберкулёз

Костно-суставной туберкулез встречается в любом возрасте, но преимущественно у взрослых.

У больных поражаются разные отделы скелета, чаще всего позвоночник (спондилит), тазобедренный и коленный суставы (в 75%). В оставшихся 25%  случаях – другие, преимущественно крупные, суставы.

Развитию этой формы внелегочного туберкулеза способствуют:

• травмы и частые перегрузки опорно-двигательного аппарата,
• переохлаждение,
• повторяющиеся общие заболевания, в том числе инфекционные,
• неблагоприятные условия труда и быта.

Туберкулезный спондилит

При туберкулезном спондилите инфекция с током крови попадает в тело одного позвонка. Затем, через межпозвоночный диск, «переползает» на соседний позвонок.

Разрушение тел позвонков и межпозвонковых дисков вызывает деформацию позвоночника в виде горба разной степени выраженности. А распространение туберкулезного процесса на спинной мозг приводит к появлению различных неврологических расстройств (отсутствие движений в нижних конечностях, недержание или, наоборот, задержка кала и мочи).

Жидкий туберкулезный гной, образующийся в пораженных позвонках, может скапливаться в межмышечном пространстве, иногда – в количестве нескольких литров, образуя натечные абсцессы, которые внешне выглядят как безболезненные, не горячие на ощупь, мягкие шишки.

Если инфекция разрушает кожные покровы, то образуются наружные свищевые отверстия.

Клиника туберкулезного спондилита.  Сначала появляются признаки туберкулезной интоксикации (слабость, недомогание, утомляемость, невысокая температура). Затем присоединяется боль в позвоночнике и ограничение его подвижности.

Боль может быть «опоясывающая» и отдавать во внутренние органы. Сгибание спины в разные стороны из-за болей ограничивается.

При дальнейшем прогрессировании туберкулезного спондилита появляются неврологические нарушения и, если пациент перестает ходить- пролежни.

Туберкулез суставов

Распространение инфекции при туберкулезе суставов происходит по такому же пути, как и при туберкулезных спондилитах: сначала, с током крови,  поражается суставной конец одной из костей, образующий сустав. Затем инфекция по межсуставной щели переходит на вторую кость. 

Поражение сустава при туберкулезе ведет к нарушению его анатомии и функции.

Клиническая картина туберкулеза сустава. Больные жалуются на быструю утомляемость и неустойчивость конечности. Боли в суставе сначала возникают при длительной нагрузке и прекращаются в покое. При ощупывании определяется болезненность сустава. При движении – ощущение тугоподвижности и хромота (если поражены суставы ноги).

Затем появляются симптомы интоксикации, общие для всех форм внелегочного туберкулеза (невысокая температура, слабость и утомляемость). Боли приобретают постоянный характер, усиливаются при нагрузке на сустав. Сустав отекает, увеличивается в объеме, становится горячим на ощупь, мышцы вокруг него худеют. Сгибание конечности существенно ограничивается. Конечность укорачивается.

Диагностика костно-суставного туберкулеза

Основной метод диагностики туберкулезного спондилита и туберкулеза сустава – рентгенологический (рентгенограммы, МСКТ и МРТ для позвоночника для оценки состояния спинного мозга).

Используются так же  исследование на МБТ отделяемого свищей, пунктатов из суставов, операционного материала.

Проводят Диаскин-тест и разновидность туберкулиновой пробы – пробу Коха (ее проведение назначают обычно больным внелегочным туберкулезом в условиях стационара).

Лечение костно-суставного туберкулеза

В лечении туберкулезного спондилита и туберкулеза сустава обязателен хирургический компонент, т.к. измененные туберкулезом костные ткани плохо поддаются воздействию химиопрепаратов.

Суть оперативного лечения заключается в удалении туберкулезного казеоза (некроза) костной ткани и восстановлении функции пораженной части скелета. Для этого после удаления некроза и стихания воспалительного процесса производят протезирование сустава.

При туберкулезном спондилите удаленные некротически-измененные позвонки замещают либо другой костью скелета (частью тазовой кости или ребром), либо танталовыми стержнями (имплантантами).

Туберкулез почек. Туберкулёз других мочевых и половых органов

Туберкулёз почек

 Туберкулез почек не имеет характерных черт и «маскируется» под другие заболевания. Масками  туберкулёза почек являются:

• хронический пиелонефрит,
• хронический цистит,
• мочекаменная болезнь,
• приступы почечной колики,
• появление крови и гноя в моче неясного происхождения,
• пояснично-крестцовый радикулит,
• эпидидимит, орхоэпидидимит (воспаление придатков у мужчин),
• простатит.

Инфекция попадает в почки, как и при большинстве других форм внелегочного туберкулеза, с током крови. Сначала в почечной ткани появляются туберкулезные очаги, затем они сливаются между собой в инфильтраты. В инфильтратах при распаде казеоза образуются каверны. Вокруг формируется фиброзная ткань, вызывающая сморщивание почки.

Ниже: как выглядят туберкулезные каверны почек при ретроградной и экскреторной урографиях.

Выделяемые с мочой из почек МБТ инфицируют мочевыводящие пути, вызывая туберкулез мочеточников и мочевого пузыря. Воспалительные процессы в мочеточниках приводят к их сужению и затруднению оттока мочи, из-за чего возникают приступы болей по типу почечной колики.

Общее состояние больных туберкулёзом почек длительное время не меняется. Сначала изменения начинают определяться в анализах мочи в виде большого числа лейкоцитов (гной в моче) и появления крови (сначала просто в виде эритроцитов в анализе, затем примесь крови становится заметной в струе мочи).

Затем появляются боли в пояснице, боли при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, повышенная температура тела, отеки на лице и кожный зуд.

Туберкулез мужских половых органов

Туберкулёз мужских половых органов и мочевыводящих путей может развиваться не только как осложнение туберкулеза почек, но при гематогенном (с током крови) заносе в них инфекции.

Туберкулёз мужских половых органов начинается с туберкулёзного эпидидимита (воспаления придатка яичка) с последующим распространением на все яичко, предстательную железу,  семявыносящий проток и половой член. Поражается также мочевой пузырь и мочеточники. Яичка увеличивается, появляется боль, расстройство мочеиспускания, половая слабость.

Диагностика и лечение туберкулеза почек и других мочеполовых органов

Для диагностики этих форм внелегочного туберкулеза используют общий анализ мочи, исследование мочи на МБТ, рентгенологические методы исследования (экскреторные, ретроградные урограммы, МСКТ-урографию), УЗИ-исследования, цистоскопию (исследование мочевого пузыря при помощи аппарата- цистоскопа) с забором участка для биопсии (исследование под микроскопом), Диаскин-тест и проба Коха, исследование сока простаты.

В лечении, кроме химиотерапии, по показаниям, используют разнообразные методы хирургического вмешательства: удаления части или всего пораженного туберкулезом органа (резекции), пластика удаленных и поврежденных болезнью органов стенками кишки.

Туберкулёз женских половых органов

Часто у девочек в период первичного инфицирования микобактериями туберкулёза (период виража туберкулиновых проб) развиваются микроочажки внелегочного туберкулёза в трубах. Во взрослом возрасте  в результате развития туберкулезного воспаления в них может наступить непроходимость маточных труб  и бесплодие.

Туберкулез женских половых органов может протекать в виде:

• туберкулёзного сальпингита (поражение труб) (чаще всего),
• сальпингооофорита (поражение придатков матки),
• туберкулезного метрита (тела матки),
• туберкулёза наружных половых органов.

Клиника туберкулеза женских половых органов следующая:

• боли внизу живота и пояснице, усиливающиеся во время менструаций,  
• нарушения менструально-овариального цикла,
• бели,
• бесплодие.

Для диагностики туберкулеза женских половых органов применяют гистеросальпингографию (ГСГ),УЗИ-исследование; исследование мочи, менструальной крови, влагалищного содержимого на МБТ всеми методами, Диаскин-тест и пробу Коха.

Туберкулез центральной нервной системы.

Туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит- это частное проявление туберкулеза центральной нервной системы (ЦНС)- самой тяжелая форма внелегочного туберкулеза.

Различают следующие виды туберкулеза ЦНС:

• Туберкулезный менингит (поражение оболочек головного мозга),
• Туберкулезный менингоэнцефалит (поражений оболочек и вещества головного мозга),
• Туберкулезный менингомиелит (поражение оболочек спинного мозга),
• Туберкулема (т.е. осумкованный туберкулезный очаг) головного или спинного мозга.

Чаще других форм встречается туберкулезный менингит. По сути, он является начальной формой других форм туберкулеза ЦНС.

Проникновение МБТ в мягкую мозговую оболочку  при туберкулезном менингите происходит, как и при других формах внелегочного туберкулеза, с током крови. Первичные очаг располагается чаще в легких, реже- в других органах. В ряде случаев его локализацию определить не удается. При переходе заболевания с оболочек головного мозга на его вещество развивается туберкулезный менингоэнцефалит. Одновременно поражаются еще и сосуды головного мозга, в результате нарушается нормальное кровоснабжение мозга и в нем развиваются зоны некроза (омертвления). В результате воспаления в оболочках мозга развивается рубцовая ткань. Образовавшиеся рубцы мешают нормальному току ликвора (жидкости, омывающей головной мозг), что может привести к скоплению жидкости в полости черепа (водянке или гидроцефалии). Воспаление в головном мозге приводит в его отеку и набуханию. Набухший мозг может вклиниться в большое затылочное отверстие в основании мозга, что приводит к сдавлению его основных жизненных центров и к смерти.

Если туберкулезный процесс спускается на спинной мозг- развивается его поражение в виде туберкулезного менингомиелита. А туберкулема головного мозга представляет собой изолированное поражение вещества мозга, без оболочек. Туберкулема с жидким гноем внутри – это туберкулезный абсцесс головного мозга.

Клиническая картина туберкулезного менингита. Заболевание развивается, как и другие формы внелегочного туберкулеза, достаточно медленно, в течение 1-4 недель и начинается со слабости, недомогания, повышения температуры от субфебрильной до 38 градусов и других симптомов интоксикации. Возникает и постепенно усиливается головная боль, рвота.

Появляются так называемые менингиальные симптомы. Один из них – ригидность затылочных мышц: невозможно нагнуть вперед запрокинутую голову; еще один –  симптом взведённого курка– больной лежит на боку с запрокинутой головой и согнутыми ногами.

Может появиться косоглазие или невозможность взгляда в сторону, ассиметрия лица, нистагм (непроизвольные движения глазных яблок), отклонение языка в одну сторону при высовывании.

При прогрессировании заболевания и переходе его на вещество головного мозга появляются парезы и параличи (слабость или отсутствие движений в конечностях на одной стороне), эпилептические припадки, поперхивание, нарушение глотания и речи, опоясывающие боли вокруг груди или живота, задержка или недержание кала и мочи.

В худшем случае появляются нарушение дыхания и ритма сердца, предшествующие смерти.

Для диагностики туберкулезного менингита основное значение имеет результат спинномозговой пункции – прокола позвоночника в поясничной области с забором ликвора на анализ. Эта процедура не опасна для пациента, поскольку прокол осуществляется в том месте, где спиной мозг заканчивается, и его оболочки  образуют пустой мешочек, заполненный жидкостью. Ликвор исследуют на элементы воспаления и МБТ.

Другими методами исследования, часто применяемыми для диагностики внелегочного туберкулеза вообще, являются мультиспиральная крмпьютерная томограмма (МСКТ) и магнитно-ядерная томограмма (МРТ), которые производят с введением контрастного вещества. Эти исследования в большей степени подходят для туберкулезного менингоэнцефалита, туберкулемы головного мозга и абсцесса головного мозга. Они покажут наличие очагов поражения в исследуемом органе. При менингомиелите из этих методов предпочтение отдается МРТ.

В лечении туберкулезного менингита и других форм туберкулеза ЦНС применяют обязательное внутривенное введение препаратов, мочегонные средства и преднизолон для быстрого снятия отёка, препараты, улучшающие состояние сосудов и ткани головного мозга в целом.

Туберкулез кишечника.Туберкулез других органов брюшной полости

К формам внелегочного туберкулеза с поражением органов брюшной полости (абдоминального туберкулеза)относятся: туберкулёз кишечника, брюшины, внутрибрюшных лимфоузлов. В этих органах развиваются туберкулезные очаги. В случае туберкулеза кишечника развитие казеоза (туберкулезного гноя) может приводить к нарушению целостности стенки кишки (изъязвлению) с попаданием кишечного содержимого в межкишечное пространство брюшной полости.

Путь распространения  инфекции при туберкулезе кишечника и других органов брюшной полости следующий:  из легких с током лимфы на внутрибрюшные лимфоузлы, из них – на все другие органы брюшной полости.

Для клинической картины, помимо симптомов интоксикации (повышение температуры, слабость, утомляемость, нарушение аппетита), характерны боли в животе, которые при туберкулезе кишечника чаще сосредотачиваются в правой подвздошной области (как при аппендиците), неустойчивый стул (запоры чередуются с поносами).

При изъязвлении туберкулёзного образования в стенке кишечника  появляется кровь в кале,  при прорыве содержимого кишечника в брюшную полость развивается перитонит, сопровождающийся резкой разлитой болью в животе.

Для диагностики туберкулеза кишечника и других органов брюшной полости используют анализы кала на МБТ и наличие крови, фиброколоноскопию (осмотр кишечника аппаратом- эндоскопом), лапараскопию (диагностическую операцию, заключающуюся в введении эндоскопа через прокол в брюшной стенке) с биопсией.

В лечении, наряду с химиотерапией, при туберкулезе кишечника с повреждением его стенки, как и во многих других случаях внелегочного туберкулеза, может использоваться операция.

Туберкулёз глаз

Развивается туберкулез глаз следующим образом: инфекция попадает в глаза с током крови. Болеют чаще взрослые. Характерные симптомы:  слезотечение, светобоязнь, ощущение соринки в глазу, снижение зрения.

Различают следующие формы туберкулеза глаз:

• Конъюнктивиты (воспаление видимых сосудов глаза),
• Кератиты (воспаление склеры-  видимой, белой оболочки глаза. Для туберкулеза глаз характерная фликтена- появление белого узелка на склере),
• Увеиты, хориоидиты, хориретиниты (поражение различных участков сосудистой системы глаза). Последние сопровождаются развитием туберкулезных бугорков в различных частях глазного яблока.

Подобные поражения глаз могут быть и нетуберкулезной природы. Для подтверждения диагноза туберкулеза глаз, т.е. для уточнения туберкулезной природы этих поражений, помимо данных о перенесенном туберкулезе легких или внелегочном туберкулезе, контакте с туберкулезным больным или вираже туберкулиновых проб в детстве, имеют значение результаты Диаскин-теста и осмотра окулиста, который будет искать туберкулезные высыпания на глазном дне.

В лечении используют глазные капли противотуберкулезных препаратов.

Туберкулёз периферических лимфоузлов

Туберкулезом периферических лимфоузлов болеют дети и взрослые.  Дети заболевают чаще в период первичного инфицирования (виража). У взрослых туберкулез периферических лимфоузлов обычно сочетается с туберкулезом легких или внелегочным туберкулезом. Это происходит потому, что взрослые заболевают при распространении инфекции в лимфоузлы с током лимфы из любого очага (в лёгких, брюшной полости и др.). Часто болеют туберкулёзом периферических лимфоузлов ВИЧ-инфицированные люди.

Поражаются обычно шейные и подчелюстные лимфоузлы, реже – подмышечные, локтевые, паховые и др.

Характерно расплавление лимфоузлов туберкулезным гноем (казеозом).  

Течение туберкулёза периферических лимфоузлов волнообразное с размягчением лимфоузлов,  образованием длительно незаживающих свищей и обезображивающих рубцов на месте заживших свищей. После периода стихания может снова начаться обострение процесса.

Для диагностики используют  пункцию или иссечение поражённого лимфоузла с исследованием на клеточные составляющие и МБТ. В лечении, в случае полного расплавления узла, применяют операцию для удаления образовавшегося абсцесса.

Туберкулёз кожи

Чаще этой формой внелегочного туберкулеза болеют дети, лица молодого возраста и женщины. Путь распространения инфекции при туберкулезе кожи –  с током крови, иногда – контактный. Заболевание может развиваться как в первичном, так и во вторичном периоде.  Может проявиться в виде:

1.Туберкулёзной волчанки (краснота, шелушение сыпь, поверхностные язвы, бугорки, инфильтраты, рубцы – все эти изменения локализуются в виде бабочки на лице вокруг носа).

2.Бородавчатые и язвенные формы, бугорковые изменения  на любом участке кожи.

Для подтверждения диагноза имеет значение информация о перенесенном туберкулезе легких, других органов, контакте с туберкулезным больным, данные о положительной реакции Манту в прошлом. Для диагностики используется иссечение участка кожи с последующим исследованием под микроскопом. В лечении туберкулеза кожи применяют мази с противотуберкулезными препаратами.

Посмотреть, как выглядит туберкулез кожи, можно здесь.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит – это тоже внелегочная форма туберкулеза, при которой туберкулезом поражаются не сами легкие, а их оболочка (плевра).

Легкие окружены оболочкой, состоящей из двух тонких слоев (листков).  В норме между ними находится незначительное количество жидкости, которое не видно ни при УЗИ, ни на рентгенограммах. За счет этой жидкости, работающей как смазка, листки плевры легко скользят друг о друга при дыхании. То небольшое пространство, в котором она располагается, называется плевральной полостью. 

Плеврит– это воспаление плевры, сопровождающееся накоплением жидкости в плевральной полости (экссудативный туберкулезный плеврит) или развитием «сухого» воспаления – отложением вещества фибрин (фибринозный туберкулезный плеврит).

Разновидностью туберкулезного плеврита является гнойное, тяжело протекающее поражение плевральной полости – туберкулезная эмпиема.

Инфекция в плевру может попадать как при других формах внелегочного туберкулеза – с током крови, так и непосредственно переходя из легочной ткани. Туберкулезный плеврит  встречается и в виде осложнений других форм туберкулеза, и в виде самостоятельной формы.

Для клинической картины туберкулезного плеврита характерны повышение температуры, боли в груди, сухой кашель и одышка. Эти признаки могут возникать в разном сочетании и разной последовательности.

На рентгенограмме определяется затемнение (пятно) в нижних отделах легкого с четкой косой верхней границей.

При УЗИ плевральной полости определяется жидкость или фибрин. 

Для уточнения туберкулезной этиологии плеврита делают плевральную пункцию (прокол грудной клетки иглой под местным обезболиванием), полученную жидкость исследуют на наличие элементов воспаления и МБТ.

Результаты плевральной пункции, позволяющие отличить туберкулезный плеврит от плевритов другой природы:

Рентгенологическая картина неосумкованного (“свободного”, не заключенного в фиброзные спайки между плевральными листками) плеврита довольно характерна: это затемнение в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей, понижающейся от периферии к срединной оси тела (смотри рисунок).

Вид плеврита	Внешний вид жидкости	Белок жидкости	Удельный вес жидкости	Клеточный состав жидкости	Микрофлора
Туберкулезный	Прозрачный, желтоватый	более 30 г/л	более 1015	В течение 1 недели -преобладают нейтрофилы, затем- лимфоциты	Микобактерии туберкулеза (не всегда)
Гнойный	Мутный, зеленоватый или белый	более 30 г/л	более 1015	Преобладают нейтрофилы	Не туберкулезная микрофлора
Не воспалительный (транссудат)	Прозрачный, желтоватый	менее 20 г/л	менее 1015	Лимфоциты и мезотелиальные клетки	Отсутствует
Опухолевый	Прозрачный, желтоватый	более 30 г/л	более 1015	Лимфоциты и опухолевые клетки	Отсутствует

При отложении фибрина на листках плевры развиваются спайки между плевральными листками, которые ограничивают свободное перемещение жидкости в плевральной полости. В результате плеврит представляет собой неправильную полусферу, широким основанием прилежащую к грудной клетке (первый рисунок) или линзовидную тень, если жидкость располагается по междолевой плевральной щели, которая уходит “в глубину легкого”, разделяя его на доли (второй рисунок).

Туберкулёз бронха, гортани, ротоглотки

Туберкулез бронха встречается у 3-14% больных легочным и внелегочным туберкулезом, туберкулёз гортани ещё реже, совсем редко –  туберкулёз ротоглотки (туберкулёз языка, миндалин и т.д.) – примерно у 1% больных.

Туберкулёзное воспаление слизистой оболочки бронхов, трахеи, ротовой полости имеют ограниченную протяжённость и представляет собой небольшие инфильтраты, которые могут изъязвляться и образовывать свищи. При заживлении туберкулеза бронха может образоваться его сужение, называемое стенозом.

При туберкулёзе бронха у больного сухой упорный кашель, боль за грудиной, может быть отделение при кашле казеозных масс.

При туберкулёзе гортани  появляется осиплость, охриплость голоса вплоть до полного отсутствия,  сухость в горле, першение, боль при глотании

При туберкулёзе ротоглотки больной ощущает боль и жжение во рту, при осмотре находят  язвы очень малых размеров.

Для диагностики туберкулеза бронха проводят фибробронхоскопию с осмотром внутренней оболочки бронхов и забора кусочка ткани бронха на анализ; туберкулеза гортани- осмотр ЛОР-врача, туберкулеза ротоглотки- биопсию образований с исследованием ткани на клеточный состав и МБТ.

В лечении используют противотуберкулёзные препараты в виде орошений гортани, заливок в бронх, ингаляций.

Редкие локализации внелегочного туберкулеза

Встречается туберкулёзное поражение других органов:

• печени,
• селезёнки,
• поджелудочной железы,
• перикарда (оболочка сердца),
• мышц.

Такие редкие локализации бывают чаще у лиц с выраженным иммунодефицитом.  

Если у Вас остались вопросы, Вы можете задать их здесь.