Пути заражения туберкулезом
Известны 4 основных пути заражения туберкулезом:
Аэрогенный
Это наиболее частый путь заражения туберкулезом. Делится на воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Из них, наибольшее эпидемиологическое значение принадлежит воздушно-пылевому пути. Больной с открытой формой туберкулёза выделяет при кашле частицы мокроты мелкие (до 20 микрон), средние (20 – 100 микрон), крупные (более 100 микрон). Мелкие частицы мокроты разлетаются в виде аэрозоли на большие расстояния и могут попадать в глубокие отделы респираторного тракта контактирующих людей, но они практически не содержат МБТ, поэтому не представляют опасности в плане заражения.
Крупные и средние частицы мокроты содержат большое количество МБТ, но они быстро оседают на поверхностях почвы и предметов, высыхают и в таком состоянии сохраняются длительное время. При вдыхании пыли, содержащей МБТ, может произойти заражение большого количества людей без непосредственного контакта с больным человеком.
При аэрогенном пути заражения развивается туберкулёз лёгких, внутригрудных лимфатических узлов, а у лиц с хроническим тонзиллитом – поражаются миндалины или шейные лимфатические узлы.
Алиментарный
путь занимает 2 место по частоте заражения туберкулезом. Происходит:
- а) через невымытые заражённые руки
- б) при употреблении в пищу продуктов животноводства, полученных от больного туберкулёзом крупного рогатого скота
- в) при заглатывании больными туберкулёзом лёгких собственной инфицированной мокроты.
Внедрение МБТ происходит только в кишечнике, при этом поражается либо кишечник, либо мезентериальные лимфатические узлы.
Контактный
Реализуется через повреждённые кожные покровы, встречается очень редко, в основном, как профессиональная патология у работников бак-лабораторий, патологоанатомов, животноводов. При этом развивается туберкулёз кожи или периферических лимфатических узлов.
Внутриутробный (трансплацентарный)
это передача инфекции от больной матери плоду. Происходит только при наличии у матери генерализованного туберкулёза, сопровождающегося бактериемией и поражением плаценты. В этом случае у плода развивается также генерализованный туберкулёз с обязательным поражением печени и лимфатических узлов воротной вены.
Развитие туберкулеза после заражения
Развитие туберкулеза представляет собой сложный процесс. Первая встреча человека с МБТ (первичный период туберкулезной инфекции или первичное инфицирование) происходит обычно в детском возрасте, и МБТ попадают в организм чаще всего аэрогенным путем.
При этом защитные силы организма начинают действовать на этапе внедрения МБТ в трахею и крупные бронхи: сначала включаются неспецифические факторы защиты – механические (движение ресничек эпителия, кашель, чихание) и химические (действие лизоцима, комплемента и других бактерицидных веществ, содержащихся на слизистой оболочке бронхов). Эти механизмы удаляют некоторую часть МБТ, попавших в дыхательные пути.
Оставшиеся МБТ проникают в более глубокие отделы дыхательной системы – мелкие бронхи и в собственно легочную ткань. Здесь МБТ захватываются иммунными клетками-макрофагами, осуществляющими уничтожение чужеродных организму веществ и микроорганизмов.
В вовлечении макрофагов в уничтожение МБТ играют роль и другие иммунные клетки-Т-лимфоциты-хелперы (помошники), которые регулируют функции макрофагов посредством выделяемых ими химических веществ- цитокинов, к самым важным из которых относится интерферон–гамма. Именно это вещество определяют в интерферновых тестах (квантифероновый тест и Т-SPOT).
Положительные интерфероновые тесты говорят о наличии продукции интерферона в организме, и, следовательно, о присутствии в нем МБТ. Однако определить, что у человека: состояние инфицирования или уже произошло развитие туберкулеза – только при помощи этих тестов невозможно. В процессе иммунных реакций в организме также появляются антитела к МБТ, наличие которых можно определить при помощи теста ИФА (имунноферментный анализ).
Под воздействием цитокинов усиливается способность макрофагов переваривать МБТ. Полная «готовность» всех компонентов противотуберкулезного иммунитета к защите формируется через 6-8 недель после внедрения МБТ в организм.
При внедрении небольшой дозы возбудителя иммунные реакции приводят к полной инактивации МБТ: часть микробов разрушается, оставшиеся микроорганизмы превращаются в L-формы и в таком виде могут длительно (иногда пожизненно) находится во внутренних лимфатических узлах, куда они попадают из легочной ткани с током лимфы, не вызывая развития туберкулеза. Это состояние называется туберкулезным инфицированием и означает носительство туберкулезной инфекции. Оно диагностируется при помощи туберкулиновых проб (проба Манту и Диаскин-тест) или интерфероновых тестов (квантифироновый тест и Т-SPOT).
Туберкулезное инфицирование может не завершиться развитием туберкулеза (т.е. ребенок останется здоровым). Однако в большинстве случаев туберкулезное инфицирование требует профилактического лечения, поскольку при условиях, приводящих к снижению защитных сил организма (сильная простуда, другие заболевания, стресс, травма и т.д.) МБТ могут начать размножаться и вызвать болезнь.
У 8 – 10% людей первая встреча и внедрение МБТ в организм приводит к развитию заболевания туберкулез. В этом периоде туберкулез может развиваться в виде одной из трех клинических форм – туберкулёзной интоксикации, туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов или первичного туберкулёзного комплекса.
Вторичный период туберкулёза развивается либо при повторном заражении МБТ, либо в результате активации МБТ, которые остались в организме с периода первичного инфицирования. Активация МБТ может произойти при ослаблении защитных сил организма (о чем говорилось выше). Протекает вторичный период в виде различных клинических форм – инфильтративной, очаговой, казеозной пневмонии, туберкулёмы, плевритов.
Изменения при заражении туберкулезом
В том случае, если иммунная система не справляется с МБТ и они начинают размножаться, в процессе развития туберкулеза происходят следующие изменения.
Выделение продуктов жизнедеятельности размножающихся МБТ приводит к повреждению тканей и туберкулезному воспалению. В месте размножения МБТ происходит скопление клеток воспаления, поступающих из кровеносного русла и их гибель, в результате чего возникает ряд клеточных реакций, завершающихся разрушением тканей и замещением их туберкулезным гноем – «казеозом» (или казеозным некрозом).
В начале своего развития участки такого разрушения видны в тканях в виде небольших белых «бугорков»- «туберкулов», которые дали название заболеванию туберкулез. Под микроскопом хорошо видна структура этих туберкулезных изменений: внутри бугорка находится казеоз, который окружен слоем различных клеток, участвующих в противотуберкулезном воспалении. Они носят название лимфоцитов, эпителиоидных клеток, клеток Пирогова-Лангханса.
Если пациенту во время не начато лечение, объем измененных туберкулезом тканей увеличивается, отдельные бугорки сливаются между собой, образуя сначала небольшие очаги, а затем- обширные участки казеоза, который разжижается и отторгается из легких с кашлем. На месте отторгшегося казеоза образуются участки «распада» легочной ткани, или легочные каверны.
Отторгающийся из легких казеоз с МБТ в нем в процессе откашливания по бронхам может попасть в ранее здоровые участки легких, вызвав в них новые участки туберкулезного воспаления (так называемые очаги обсеменения). В этих участках снова может начаться разрушение легочной ткани с появлением новых, «дочерних» каверн.Так происходит прогрессирование туберкулеза.
В отсутствии лечения течение процесса прогрессирующее, скорость прогресса туберкулезных изменений зависит от индивидуальных особенностей человека и может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Разрушение легких в виде распада легочной ткани сопровождается развитием участков соединительной ткани – фиброза (это неспецифическая реакция на любой воспалительный процесс организме), которая замещает разрушенную и, частично, нормальную легочную ткань. В результате дыхательная функция утрачивается.
Кроме того, с током крови МБТ из очага первичного внедрения в организм могут разноситься по всем органам и тканям с развитием туберкулезных изменений в них по такому же типу.
Каждая стадия течения туберкулезного процесса носит название определенной формы туберкулеза: при появлении в легких очагов говорят об очаговой форме туберкулеза. Когда очаги сливаются в общее поле – это инфильтративный туберкулез.
Инфильтративным туберкулезом в фазе распада обозначают начало разрушения легочной ткани. Когда распад легкого окружен соединительной тканью- это обычно свидетельство формирования туберкулезной каверны и развития кавернозного туберкулеза.
Процесс с несколькими туберкулезными кавернами, множественными очагами отсева и формирующимся фиброзом, который чаще выявляется в запущенных случаях туберкулеза и у пациентов, уклоняющихся от лечения, носит название фиброзно-кавернозного туберкулеза.
Как происходит выздоровление от туберкулеза
В процессе выздоровления от туберкулеза происходит постепенное рассасывание туберкулезных изменений. Частичное рассасывание туберкулезной инфильтрации говорит о начавшемся, но еще не завершившемся процессе выздоровления.
Выздоровление при малых очаговых формах своевременно диагностированного туберкулёза часто происходит с полным рассасыванием изменений, что находит отражение на рентгеновских снимках.
При более выраженном туберкулёзном воспалении в процессе выздоровления происходит его замещение фиброзом. Это отображается на рентгенограммах в виде постепенного уплотнения изменений (т.е. они становятся более яркими). А на месте казеозных масс происходит отложение солей кальция (кальцинация). Поэтому после клинического излечения такого туберкулёза на рентгенограмме видны остаточные изменения в виде плотных очагов с обызвествлением (отложением кальция – кальцинаты), фиброза или булл (санированных (излеченных) полостей).
Следует отметить, что в некоторых случаях излечение туберкулеза может быть самопроизвольным (без лечения). Это может быть, если у человека с сохранной иммунной системой произошло кратковременное ее ослабление, приведшее к развитию заболевания, но затем состояние иммунитета нормализовалось и организм смог справиться с туберкулезной инфекцией.
Тогда туберкулез протекает «под маской» затянувшегося респираторного заболевания, поскольку имеет общие с ним симптомы. Больной человек в таких случаях обычно не обращается к врачу, перенося болезнь «на ногах». После подобного эпизода на профилактической флюорограмме могут быть обнаружены остаточные изменения (следы) перенесенного туберкулеза в виде плотных очагов и фиброза.
Если у Вас остались вопросы, задайте их врачу-фтизиатру здесь.