Туберкулез и беременность

Туберкулез и беременность, общие вопросы

Планировать беременность после туберкулеза следует через 3 года после окончания наблюдения в противотуберкулезном диспансере.  Доказано, что при наступлении беременности в более ранние сроки  чаще встречается недостаточность плаценты, приводящая к задержке развития плода, в родах развиваются осложнения в виде угрожающих жизни кровотечений у каждой десятой роженицы. В послеродовом периоде у каждой третьей пациентки наблюдается замедленное восстановление размеров матки.

С другой стороны беременность, роды и лактация оказывают отрицательное влияние на течение туберкулеза, вызывая его обострение и даже распространение туберкулезной инфекции с током крови по другим органам.

Сложность в диагностике туберкулеза во время беременности заключается в том, что характерные для туберкулеза симптомы интоксикации (слабость, снижение аппетита, потливость, невысокая температура) часто трактуются как явления токсикоза и обычные проявления простуды, что и приводит к поздней диагностике болезни в ранний период беременности.

Во второй половине беременности туберкулез часто протекает малозаметно даже при распространенных инфильтративном и диссеминированном туберкулезе.

В связи с этим, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. N 736 “Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности” активный туберкулез отнесен к медицинским показаниям, по которым по желанию женщины и при наличии добровольного информированного согласия, искусственное прерывание беременности производится в любом сроке (статья 56 ФЗ №323 «О сохранении здоровья граждан» ).

В соответствии с этой статьей прерывание беременности в сроке до 12 недель производится по желанию женщины вне зависимости от медицинских показаний.

При решении о сохранении беременности при заболевании туберкулезом учитывается:

• желание женщины иметь детей,

• полноценность беременности,

• срок беременности,

• акушерский анамнез (наличие живых, здоровых детей),

• активность, характер, клиническую форму и фазу туберкулезного процесса,

• перспективы лечения, результаты проводимой терапии, переносимость антибактериальных препаратов.

Вынашивание беременности разрешается при:

• Клинически излеченном туберкулезе с формированием больших или малых остаточных изменений или без них,

• Малых формах активного туберкулеза легких без распада легкого и бактериовыделения (очаговый туберкулез, инфильтративный туберкулез без распада),
• Туберкулезном плеврите,

• Состоянии после операции по поводу туберкулеза легких со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение 2-х лет,

• Ограниченном и не осложненном внелегочном туберкулезе.

Прерывание беременности при туберкулезе

Абсолютные показания

В обязательном порядке рекомендуется прерывание беременности при следующих формах туберкулез и состояниях:

• Фиброзно – кавернозный, кавернозный, диссеминированный туберкулез (прогрессирующее течение),
• Дыхательная недостаточность и легочное сердце у больных туберкулезом органов дыхания,
• Сочетание туберкулеза легких с тяжело протекающими при беременности  заболеваниями (обострением бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, сердечно – сосудистыми заболеваниями),
• Операция по поводу тяжелого туберкулеза легких менее 6 месяцев ко времени беременности.

Относительные показания

При следующих состояниях решение о прерывании беременности будет сделано с учетом состояния женщины и тяжести болезни:

• Туберкулезный менингит,
• Милиарный туберкулез,
• Лекарственно – устойчивые формы туберкулеза,
• Казеозная пневмония.

 В случае согласия больной туберкулезом женщины на проведение искусственного прерывания беременности, врачебная комиссия противотуберкулезного учреждения выносит соответствующее заключение, которое является основанием для проведения операции по прерыванию беременности.

Данная операция проводится – до 12 недель  беременности в гинекологических отделениях акушерских стационаров, до 20 недель беременности – в обсервационных отделениях родильных домов.  Размещение  пациенток производится в боксированные или отдельные палаты.

В Российской Федерации основные требования к ведению и  назначению терапии у беременных даны в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулеза у женщин во время беременности и послеродовом периоде, разработанных  Российским обществом фтизиатров.

Диагностика туберкулеза у женщин во время беременности и в послеродовом периоде

Диагноз туберкулеза беременной женщине устанавливает врач – фтизиатр, консультацию которого необходимо проводить в следующих случаях:

• При подозрении на активный туберкулез (наличии у беременной симптомов интоксикации (слабость, субфебрильная температура, потливость, похудание), обнаружении соответствующих рентгено –томографических признаков, выявлении МБТ, ДНК МБТ в биологических жидкостях);
• При наличии у беременной женщины  контакта (семейного, производственного) с больными активным туберкулезом органов дыхания и внелегочных локализаций;
• У ВИЧ – инфицированных;
• При клинически излеченных формах туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций, независимо от срока давности перенесенного процесса (поскольку беременность может способствовать обострению туберкулезного процесса).

Ограничения в диагностике туберкулеза у женщин во время беременности

1. Рентгенологическое исследование во время беременности  проводится строго по показаниям, после окончания эмбрионального периода (10 недель акушерского срока), когда заканчивается образование тканей о органов плода.
2. В послеродовом периоде рентгено – томографическое исследование органов грудной клетки проводится в течение 1-2 суток после родов.
3. Туберкулинодиагностику с использованием внутрикожной пробы Манту или Диаскин-теста проводят независимо от срока беременности. Оценку размеров пробы производят с обращением внимания на впервые положительную пробу Манту («вираж»), выраженную папулу (15-16мм) и гиперергическую реакцию (21мм и более), а также везикуло – некротическую (пузырьки)  реакцию, независимо от размеров инфильтрата, с лимфангоитом (поражение лимфатического сосуда) или без него.
4. Обязательно обследование членов семьи беременной на туберкулез (Постановление Правительства РФ от 25 декабря 2001г. No892 «О  реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»)
5. Исследование материала на МБТ методом микроскопии и бактериологического посева – в течение 3-х последовательных дней, трехкратно.
6. Исследование материала от больной туберкулезом беременной  женщины (мокроты, промывных вод бронхов, венозной крови) на наличие ДНК МБТ – не менее 3-х раз за беременность; не менее 2-х раз после родов.
7. Исследование пуповинной крови на наличие ДНК МБТ проводят во время родов однократно для определения внутриутробного инфицирования плода .

Ведение беременности при туберкулезе

1. При наблюдении беременности женщина с установленным диагнозом туберкулеза должна состоять на диспансерном учете в женской консультации по месту жительства у  участкового акушера – гинеколога. Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в  противотуберкулезном диспансере под наблюдением участкового фтизиатра.
2. При наличии акушерских показаний для госпитализации беременную с туберкулезом направляют  для лечения в отделение патологии беременности при специализированных родильных домах или в обсервационное отделение родильного дома общего профиля.
3. Госпитализация женщин с остаточными изменениями после туберкулеза, из очага туберкулезной инфекции, из группы риска в палату патологии беременности осуществляется за 2 недели до родов.
4. Госпитализация беременных с активным туберкулезом органов дыхания  в связи с необходимостью проведения противотуберкулезного лечения осуществляется независимо от срока беременности.  
5.  План ведения родов составляется совместно фтизиатром и
   акушером – гинекологом.  У большинства женщин ведение родов консервативное. Сочетание тяжелой формы туберкулеза во время беременности с наличием легочно – сердечной недостаточности является показанием для родоразрешения методом операции – кесарево сечение. Во втором периоде родов у больных с деструктивными и диссеминированными формами туберкулеза рекомендуется выключение потужного периода родов.

Лечение туберкулеза у беременных

Химиотерапия туберкулеза при беременности

Беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулеза. Лечение начинают после сопоставления предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода не ранее второго триместра беременности.

Регламентирующим документом в этом вопросе являются Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у женщин во время беременности и послеродовом периоде Российского общества фтизиатров, утвержденные в  2014г.

При лечении лекарственно чувствительного туберкулеза у беременной женщины из режима исключается пиразинамид и стрептомицин. При необходимости применения препаратов резерва лечение начинают во втором триместре беременности или же ранее в случае тяжелого состояния пациентки.

Решение о задержке начала терапии принимается врачебная комиссия на основании анализа факторов возможного риска и преимуществ и основывается на оценке тяжести процесса. Если принимается решение о проведении химиотерапии, то назначают три или четыре препарата в таблетках. После родов режим усиливается назначением инъекционных и других препаратов.

При беременности нельзя назначать этионамид, пиразинамид, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, препараты для лечения туберкулеза фторхинолонового ряда.

При наличии тяжелых, деструктивных форм туберкулеза (фиброзно – кавернозный, кавернозный, диссеминированный туберкулез с прогрессирующим течением); присоединении осложнений в виде дыхательной недостаточности или легочного сердца; сочетании туберкулеза органов дыхания (тяжелой бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, сердечно – сосудистой патологией) рекомендовано назначать противотуберкулезную терапию, независимо от срока беременности, в интересах сохранения жизни матери и плода.

Место лечения туберкулеза при беременности

При не осложненном течении беременности, пациенткам с ограниченными формами туберкулеза  возможно проводить лечение в амбулаторно в противотуберкулезном диспансере до 35-36 недель беременности включительно.

 При наличии показаний к прерыванию беременности пациентка госпитализируется в  стационар акушерско – гинекологического профиля, где проводится хирургическое прерывание беременности, с последующим  наблюдением и лечением туберкулеза в условиях противотуберкулезного учреждения.

 При возникновении осложнений беременности в I триместре и наличии показаний к вынашиванию беременности больная туберкулезом женщина госпитализируется в гинекологическое отделение, где должны быть соблюдены меры эпидемиологической безопасности, осуществлено одновременное наблюдение и лечение врачами акушерами – гинекологам и фтизиатрами.

При возникновении осложнений во II и III триместрах беременности и наличии показаний к вынашиванию беременности больная туберкулезом женщина госпитализируется в обсервационное отделение родильного
дома, где проводится одновременное наблюдение и лечение врачами акушерами – гинекологам и фтизиатрами.

При наличии показаний к госпитализации в противотуберкулезный стационар и не осложненном течении беременности пациентка госпитализируется в туберкулезный стационар, где проводится одновременное наблюдение и лечение туберкулеза  врачами фтизиатрами  и наблюдение беременности  акушерами – гинекологами.

При сроке беременности свыше 35-36 пациентке с туберкулезом показана дородовая госпитализация в специализированный родильный дом или обсервационное отделение родильного дома, где проводится одновременное наблюдение и лечение врачами акушерами – гинекологам и фтизиатрами.

В послеродовом периоде, при наличии ограниченных форм туберкулеза, возможно проводить лечение в амбулаторно – поликлинических условиях специализированного учреждения с обязательной
изоляцией матери от новорожденного.

 В послеродовом периоде при наличии распространенных форм туберкулеза с распадом, с бактериовыделением или без него, на 5-7 сутки после родов родильницу необходимо госпитализировать в
специализированный стационар с целью изоляции от новорожденного и проведения противотуберкулезной химиотерапии.

Наблюдение новорожденного от матерей, больных туберкулезом

Все новорожденные от матерей, больных туберкулезом, должны быть вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М. Сроки вакцинации детей, родившихся от матерей, больных туберкулезом, устанавливаются врачом – неонатологом совместно с фтизиатром, в зависимости от состояния новорожденного.

Здоровым новорожденным детям первичную вакцинацию осуществляют на 3-7 сутки жизни. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05мг в 0,1мл растворителя. При наличии активного туберкулеза, выявленного у матери во время беременности  после первичной обработки (через 10-15 минут после рождения) необходима изоляция новорожденного сроком на 6-8 недель в случае проведения БЦЖ – вакцинации.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту и вакцинируют только туберкулин – отрицательных.

Родильный дом информирует родителей о том, что через 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой необходимо показать ребенка
участковому педиатру. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать мазями.

 Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым по каким – либо причинам не была сделана прививка, вакцинацию проводят в детской поликлинике (детском отделении больницы, фельдшерско –акушерском пункте). Наблюдение за вакцинированными проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети.

Если туберкулез не был диагностирован у матери во время ее беременности, а был выявлен после вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), ребенка изолируют на срок не менее 2-х месяцев, проводят курс химиопрофилактического лечения одним или двумя противотуберкулезными препаратами, с учетом формы туберкулезного процесса у матери  и чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам, независимо от сроков введения вакцины.

 В течение 1-2 суток после родов родильнице необходимо произвести рентгенологическое исследование органов дыхания, на основании которого будет определяться тактика в отношении дальнейшего лечения, а также возможности грудного вскармливания.

Вопрос о кормлении ребенка грудью решается совместно фтизиатром и акушером – гинекологом. При неактивном туберкулезе органов дыхания разрешается грудное вскармливание. Обязательно соблюдение санитарно –
гигиенических мер (обработка сосков, использование маски). Активный туберкулез органов дыхания с бактериовыделением или без него является абсолютным противопоказанием к грудному вскармливанию.

Перед выпиской ребенка из роддома в квартире проводят заключительную дезинфекцию. Если в семье есть другие члены, больные туберкулезом, они должны быть изолированы (госпитализированы) от ребенка как минимум  на 8 недель, если он вакцинирован и до излечения, если не вакцинирован.

Послеродовый период у больных туберкулезом женщин

Родильница, у которой был выявлен активный туберкулез, должна быть переведена для дальнейшего лечения в туберкулезный стационар.

В случае отрыва родильницы от лечения в течение 42-х дней после родов, врач-фтизиатр (стационара, поликлиники) сообщает об этом в женскую консультацию по месту жительства с целью проведения совместных мер организационного и санитарно – эпидемиологического характера для привлечения пациентки к противотуберкулезной терапии.

Листок нетрудоспособности при  беременности больной туберкулезом

Выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам в случае наступления беременности во время лечения туберкулеза осуществляется на общих основаниях, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. N 1089н «Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации».

Это означает, что больной туберкулезом женщине оформляется листок нетрудоспособности в противотуберкулезной организации с момента выявления туберкулеза до 30 недель беременности (или до 28 недель при многоплодной беременности).

По достижении этого срока фтизиатр закрывает больничный лист, и он открывается в женской консультации по месту наблюдения пациентки единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов); при многоплодной беременности – единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

При осложненных родах  выдается дополнительный листок нетрудоспособности на 16 (или 54 при многоплодной беременности) календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.

По истечении этого срока, если пациентка остается нетрудоспособной по туберкулезу (т.е. нуждается в продолжении лечения), ей снова оформляет листок нетрудоспособности фтизиатр в противотуберкулезном диспансере.

Если роды произошли в срок до 30 недель (до 28 недель при многоплодной беременности), то организация, где произошли роды, выдает единовременно листок нетрудоспособности длительностью 156 и 194 дня соответственно. По их окончании листок нетрудоспособности снова выдает фтизиатр по туберкулезу.

Обследование окружения беременной женщины на туберкулез

В связи с гормональной перестройкой организма и ослаблением иммунной системы в период беременности и после родов, беременная женщина и роженица особо уязвима для туберкулезной инфекции. Новорожденный ребенок, в связи с еще недостаточно сформированным иммунитетом, так же относится к группе высокого риска развития заболевания в случае наличия контакта с туберкулезным больным. Поэтому при постанове женщины на учет по беременности все ее окружение проходит флюорограмму с целью своевременного выявления туберкулеза (Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»).

Контрацепция во время лечения женщины от туберкулеза

Национальные медицинские критерии приемлемости  методов контрацепции, 2012г не рекомендуют сочетать комбинированные оральные контрацептивы  с рифампицином из-за снижения эффектов препаратов при их взаимодействии. В целом, вопрос контрацепции при туберкулезе еще окончательно не регламентирован. Тем не менее, медицинское сообщество на него придерживается следующих взглядов:

Женщинам с туберкулезом, принимающим противотуберкулезные препараты, в том числе рифампицин и его аналоги рифабутин и  рифапентин, могут быть рекомендованы следующие методы контрацепции:

– барьерные методы,
– физиологические (естественные) методы,

– внутриматочная спираль (исключение- туберкулез половых органов) ,
– контрацептивные препараты в виде пластыря«Евра», – влагалищное кольцо.

Если женщина во время лечения настаивает на приеме оральных контрацептивов, то рекомендуется использовать монофазные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола не менее 30 мкг в двойной дозировке (типа Овидон).

Пероральные гормональные контрацептивы, содержащие только  прогестаген (препараты этиногестрела) (Провера и подобные), в том числе импланты (Депо-Провера) не могут быть рекомендованы женщинам, принимающим рифампицин из-за риска неблагоприятных взаимодействий.

Хирургическая стерилизация может быть рекомендована при наличии показаний (Пересада О.А., Скрягина Е.М., Солонко И.И. Выбор методов контрацепции у женщин, страдающих туберкулезом/Вопросы аттестации и повышения квалификации, 2014. -№2. –С.39-42.

Если у Вас остались вопросы, Вы можете задать их фтизиатру здесь.