Ковид и туберкулез

COVID-19  и туберкулез

Этот раздел посвящен актуальной теме, которую можно обозначить так: новая коронавирусная инфекция COVID-19 и туберкулез.

Вопрос регламентируется:

1. Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 10 (08.02.2021),
2. Временными методическими рекомендациями Российского общества фтизиатров по оказанию противотуберкулезной помощи в условиях пандемии новой  коронавирусной инфекции (COVID-19), 2020г.

При рассмотрении темы новой коронавирусной инфекции COVID-19 и туберкулеза необходимо уделить внимание следующим основным вопросам:

Схожесть клинической симптоматики заболеваний COVID-19 и туберкулеза

Для туберкулеза, в особенности для милиарный формы, как и для коронавирусной инфекции, характерно повышение температуры, иногда до высоких цифр, кашель и одышка.

В связи с этим следует помнить о необходимости назначения исследований на туберкулез, даже при наличии вроде бы очевидных симптомов заражения COVID-19 следующим лицам:

• из контакта с туберкулезным больным,
• переболевшим туберкулезом ранее,
• из групп риска по туберкулезу,
• лицам, у которых в течение трех недель и более наблюдается кашель с мокротой.

Комплекс исследований, позволяющий дифференцировать заболевание, вызванное COVID-19 и туберкулез  у перечисленных лиц, включает:

• анализы мокроты на МБТ микроскопией и посевом,
• исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР,
• иммунологические методы (Т-SPOТ (предпочтителен), Диаскин-тест),
• результаты рентгенологического обследования (наиболее достоверным является МСКТ легких),  
• обнаружение РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР в мазке из носоглотке, в мокроте или промывных водах бронхов,  или антигена SARS-CoV-2 в мазке из носо- и ротоглотки,
• консультация врача-фтизиатра.

Поскольку некоторые из этих исследований делаются только в противотуберкулезном диспансере, в процессе диагностики будут участвовать как учреждение общей лечебной сети (поликлиника или стационар, куда обратится пациент), так и противотуберкулезный диспансер. Консультацию фтизиатра организует лечащий врач из общей лечебной сети.

Сочетанное течение COVID-19 и туберкулеза

Наличие туберкулезной инфекции, в том числе латентной, утяжеляет течение COVID-19. Пневмония, вызванная COVID-19, считается фактором риска перехода латентной туберкулезной инфекции в активную (т.е. способствует развитию туберкулеза у ранее инфицированного туберкулезом, но здорового человека).  После перенесенного COVID-19 у многих пациентов в легких формируются выраженные остаточные изменения в виде фиброза. Можно предположить, что эта категория пациентов имеет повышенный риск развития туберкулеза в последующем.

Таким образом, туберкулез может возникнуть уже после перенесенного COVID-19. Следовательно, это должно учитываться при дальнейшем наблюдении за перенесшими коронавирусную инфекцию пациентами. После перенесенной коронавирусной инфекции рекомендован рентгенологический контроль через 8 недель.  При ухудшении самочувствия или рентгенологической картины переболевшим необходима консультация фтизиатра.

Место лечения больного туберкулезом  в период пандемии COVID-19

Место лечения больного туберкулезом в период пандемии коронавирусной инфекции определяется следующими принципами, направленными на уменьшение риска инфицирования COVID-19 в условиях закрытого пространства стационара.

 По-возможности, лечение туберкулеза нужно организовать на дому. Показаниями для госпитализации в круглосуточный стационар являются:

-распространенные формы туберкулеза;

-совместное проживание с пациентом лиц из группы риска по туберкулезу, детей 0-17 лет;

-проживание в коммунальной квартире, общежитии;

-наличие у больного сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза и создающих угрозу для развития побочных реакций;

-наличие у больного тяжелых аллергических реакций в анамнезе;

-появление побочных реакций на противотуберкулезные препараты, не поддающихся медикаментозной коррекции и/или жизнеугрожающих.

В случае неотложной госпитализации пациентов с признаками ОРВИ или повышенной температурой, которая не может быть объяснена основным заболеванием (туберкулезом), они должны быть помещены на карантин (бокс или отдельная палата с санузлом) на срок не менее 14 дней с проведением тестирования на COVID-19 на 1-й, 2-й, 10-й день.

Все поступающие в противотуберкулезный стационар больные туберкулезом должны быть изолированы от других пациентов до получения отрицательного результата теста на COVID-19 c последующим переводом в профильное отделение.

В случае, если госпитализация не является неотложной, для лиц с признаками ОРВИ или повышенной температурой, которая не может быть объяснена основным заболеванием (туберкулезом), дата госпитализации переносится на более поздний срок (не менее 21 дня), при этом в случае необходимости проведения химиотерапии она должна быть организована в амбулаторно.

Исключаются:

• отпуска госпитализированных пациентов из стационара по любым поводам,
• возможность для госпитализированных пациентов покидать территорию фтизиатрической медицинской организации,
• посещения пациентов в стационаре внешними посетителями,
• возможность посещения госпитализированными пациентами других подразделений стационара кроме как с разрешения врача в лечебно-диагностических целях.

Лечение туберкулеза в сочетании с COVID-19

При ко-инфекции туберкулеза и COVID-19 одной из основных сложностей является возможное лекарственное взаимодействие препаратов для лечения туберкулеза с препаратами, рекомендуемыми для лечения COVID-19. В связи этим необходимо корректировать противотуберкулезную терапию и тщательно мониторировать побочные эффекты лекарственной терапии, которые могут развиться при лечении пациентов данной категории.

Ряд лекарственных препаратов для лечения COVID-19 обладают схожим механизмом действия с противотуберкулезными препаратами и их лекарственные взаимодействия могут затруднять проведение совместной терапии. Однако, проведение полноценного лечения коронавирусной инфекции является приоритетом, а  лечение туберкулеза должно быть скорректировано врачебной комиссией с учетом лекарственных взаимодействий и индивидуальной переносимости препаратов пациентом. Следует учесть, что взаимодействия между лекарственными препаратами нужно рассматривать с учетом относительно небольшой продолжительности этиологического лечения COVID-19 (максимум 14 дней).

Комиссии следует рассмотреть возможность полной кратковременной отмены противотуберкулезных препаратов на период лечения COVID-19. Неполноценная терапия туберкулеза, даже в течение 2 недель, может способствовать формированию лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

В соответствии с  временными методическими рекомендациями  по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 10 (08.02.2021), в настоящее время в качестве препаратов, воздействующих на сам вирус, в Российской Федерации применяют: фавипиравир ремдесивир, гидроксихлорохин, рекомбинантный интерферон- альфа, умифеновир.

Отмечены следующие взаимодействия этих препаратов с противотуберкулезными:

Фавипиравир. При одновременном применении с пиразинамидом наблюдается повышение в крови мочевой кислоты, что вызывает боли в суставах. Пиразинамид можно заменить другим препаратом.

Ремдесивир. Этот препарат метаболизируется в печени посредством системы цитохрома 450 как и противотуберкулезные препараты из группы рифампицина. Применение рифампицина и его аналогов  может снизить концентрацию ремдесивира в крови, поэтому  сочетать эти препараты не рекомендуется. В крайнем случае рифампицин и рифапентин можно заменить на рифабутин. Замена на рифабутин обусловлена тем, что его свойства в отношении системы цитохрома 450 выражены значительно меньше, чем у других препаратов из этой группы (рифампицина и рифапентина). Обратная замена рифабутина на рифампицин может быть проведена сразу после прекращения лечения COVID-19.

Гидроксихлорохин. Этот препарат может оказывать кардиотоксическое действие и удлинять интервал QT на ЭКГ. (т.е. изменять ритм сердца). Для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью применяются препараты, которые оказывают аналогичный побочный эффект. К ним относятся фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин) и бедаквилин.

При лечении пациентов по IV режиму химиотерапии рекомендуется перевести пациентов на менее кардиотоксичный фторхинолон – левофлоксацин. При лечении пациентов по V режиму химиотерапии возможна временная отмена фторхинолонов на период лечения СOVID-19.

Вакцинация больных туберкулезом вакцинами против СOVID-19

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 января 2022 года № 8н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок против новой коронавирусной инфекции СОVID-19″», активный туберкулез, требующий лечения, является противопоказанием к проведению всех прививок, в том числе и против СOVID-19. После успешного завершения курса лечения и регистрации у пациента клинического излечения туберкулеза вакцинация показана при отсутствии других противопоказаний.

Таким образом, тема, которую принято обозначать как: ковид и туберкулез и обозначающая многообразные взаимодействия новой короновирусной инфекции, вызванной СOVID-19 и туберкулеза имеет самые разнообразные аспекты.

Если у Вас остались вопросы, Вы можете задать их здесь.