Химиотерапия туберкулёза

Химиотерапия туберкулеза, общие вопросы

Основным методом лечения туберкулеза является химиотерапия, которая заключается в применении лекарственных средств, подавляющих размножение МБТ или уничтожающих их в организме больного.

Регламентирующими  документами в отношении назначения химиотерапии в настоящее время являются клинические рекомендации общероссийского общества фтизиатров «Туберкулез у взрослых», утвержденные в 2021г  и Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”.

Химиотерапия больному туберкулезом проводится бесплатно на всех этапах лечения, в условиях стационара и дневного стационара – в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в амбулаторных условиях в соответствии с   Федеральным законом от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”  и  Постановлением Правительства РФ от 1 сентября 2014 г. N 882 “Об утверждении Правил бесплатного обеспечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом лекарственными препаратами для медицинского применения для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти”.

Фазы  лечения туберкулеза

Период лечения, в течение которого пациент с туберкулезом проходит лечение химиопрепаратами, называется основным курсом лечения.

Основной курс лечения состоит из двух фаз с разными задачами.

Первый этап – интенсивная фаза лечения, которая направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания и уничтожение максимально возможного числа МБТ. В эту фазу назначают 4-5 препаратов. Проводится она в стационаре, в дневном стационаре, при ограниченных процессах без бактериовыделения- амбулаторно.

Второй этап – фаза продолжения лечения, цель которой состоит в закреплении достигнутых результатов – воздействии на сохранившиеся МБТ для предупреждения их размножения. В эту фазу назначают 2-4 препарата. Она проводится в санатории, в дневном стационаре и амбулаторно.

Двухэтапная химиотерапия способствует стойкому эффекту и предупреждает реактивацию туберкулеза.

Основные принципы химиотерапии туберкулеза

1. Химиотерапия больного туберкулёзом должна быть ранней, тогда стойкое, эффективное и относительно быстрое излечение наиболее реально.

Объясняется это тем, что распад легочной ткани и фиброз, излечение которых затруднено, наступает на более поздних этапах развития болезни.

2. Лечение больного туберкулёзом должно быть комплексным. Этот принцип предусматривает одновременное назначение нескольких противотуберкулезных препаратов в сочетании с препаратами терапии сопровождения, облегчающими  переносимость химиотерапии туберкулеза. В некоторых случаях комплексное лечение туберкулёза должно включать искусственный пневмоторакс, искусственный пневмоперитонеум, бронхоблокацию и/или оперативное вмешательство.

Одновременное назначение нескольких противотуберкулезных препаратов обеспечивает воздействие на разные виды обмена веществ МБТ. Возникающий при этом суммарный эффект значительно превышает результат лечения одним препаратом.

В этих условиях уничтожение МБТ происходит быстрее, и снижается вероятность формирования лекарственной устойчивости, развивающейся особенно быстро при терапии одним препаратом. Назначение комплекса препаратов целесообразно и потому, что сведениями о чувствительности возбудителя к лекарствам фтизиатры могут располагать только при получении роста культуры МБТ на питательных средах.

3. Химиотерапия туберкулеза должна быть длительной. У впервые выявленных больных при своевременной диагностике туберкулеза и незамедлительном начале лечения интенсивная фаза химиотерапии составляет  от 2-4 до 8 месяцев, фаза продолжения лечения –от  4-6 до 12 месяцев.

При позднем выявлении болезни длительность терапии должна быть значительно увеличена – нередко, до нескольких лет.

4. Химиотерапия туберкулеза должна быть непрерывной.

Длительные перерывы в лечении при активном туберкулёзном процессе ведут к неуклонному прогрессированию заболевания, способствуют развитию необратимых изменений в лёгочной ткани, приводят к формированию лекарственной устойчивости возбудителя.

5. Лечение больного туберкулёзом должно быть этапным, включающим терапию в стационаре (или дневном стационаре), затем – пребывание в санатории, в последующем – амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение с проведением противорецидивных курсов химиотерапии.

Характеристика противотуберкулезных препаратов

Противотуберкулезные препараты делятся на препараты 1 ряда – изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин;  препараты 2 ряда –линезолид,  протионамид (этионамид), аминонликозиды (канамицин, амикацин), капреомицин, циклосерин, теризидон, ПАСК, фторхинолоны (левофлоксацин, максифлоксацин, спарфлоксацин), бедаквелин, имипенем + циластатин,
перхлозон, деламанид.

Препараты 1-го ряда – наиболее эффективны, менее токсичны и поэтому применяются для лечения большинства больных с туберкулезом. Препараты 2 ряда должны быть использованы в случаях, когда приём препаратов 1 ряда невозможен – при их непереносимости больными или при устойчивости к ним возбудителя. Эти препараты менее эффективны и более токсичны.

Совокупность препаратов для лечения пациента и длительность их приема носит название режима химиотерапии.

То, какие конкретные препараты назначит врач, зависит от степени риска заражения пациента лекарственной устойчивостью МБТ.

Лекарственная устойчивость

или устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам – это невосприимчивость МБТ к лекарствам. Она может развиться из-за прерывистого приема препаратов пациентом, либо человек может инфицироваться МБТ с лекарственной устойчивостью от больного, не соблюдавшего режим лечения.

Обратное явление, когда МБТ восприимчивы к противотуберкулезным препаратам, называется чувствительностью к противотуберкулезным препаратам.

Механизмы лекарственной устойчивости

В основе развития лекарственной устойчивости микобактерий лежит процесс выживания под воздействием химиопрепаратов микобактерий, имеющих в генах мутации, кодирующие устойчивость к лекарствам. Мутации – это случайные повреждения молекулы ДНК бактерии. Появление мутаций – общий для всех организмов генетический закон, являющийся проявлением адаптации всего живого к окружающей среде.

Среди всей массы МБТ, присутствующих в зараженном организме, обязательно имеется небольшое количество таких мутантов. В процессе химиотерапии достаточно быстро погибают те микробные клетки, которые чувствительны к препаратам, но размножаются лекарственно-устойчивые, если не удается сразу уничтожить большое количество микробов.  Иными словами, при лекарственной устойчивости МБТ возникает накопление хромосомных мутаций, связанных с устойчивостью к различным препаратам.

Гены, отвечающие за лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам, кодируют такие механизмы, как:

изменение проницаемости клеточных стенок и мембран МБТ для лекарств,

– разложение или инактивация препаратов  ферментами,

– изменение точки действия препарата и изменение метаболизма МБТ.

Множественная лекарственная устойчивость

Наиболее неблагоприятной считают ситуацию, когда МБТ устойчивы сразу как минимум к двум препаратам- изониазиду и рифампицину. Это самые активные противотуберкулезные лекарства и исключение их из лечения значительно повышает риск неблагоприятного исхода.  В связи с высокой неблагоприятной значительностью этого явления его называют множественной лекарственной устойчивостью.

Устойчивость к изониазиду и рифампицину кодируется в структуре ДНК МБТ двумя сцепленными друг с другом генами. Поэтому, если методом ПЦР у пациента определена лекарственная устойчивость к рифампицину, ему назначают схему лечения, рассчитанную на устойчивость к обоим средствам.

Разновидностью множественной лекарственной устойчивости является широкая лекарственная устойчивость– это устойчивость к изониазиду, рифампицину, одному из фторхинолонов и одному из аминогликозидов или капреомицину.

Пробное лечение при подозрении на туберкулез

Пробное лечение при подозрении на туберкулез проводится противотуберкулезными препаратами и может назначаться  при проведении обследования на туберкулез в противотуберкулезных учреждениях.

Если у Вас остались вопросы- Вы можете задать их здесь.