Что такое лихорадка неясного генеза, каковы ее причины
Под лихорадкой неясного генеза понимается ситуация, когда у человека в течение 3 недель не менее трех раз фиксируется температура более 38,3 градусов без очевидной причины.
Температура человеческого тела – это весьма непостоянная величина. Она очень зависит от места измерения и самая высокая – при измерении во рту (там в норме она достигает 37,7 градусов Цельсия). Она меняется в течение дня в пределах 0,5 градусов – это нормально. Женщины обычно на 0,5 градуса горячее мужчин, а пожилые люди настолько же прохладней молодых.
В большинстве случаев углубленное обследование выявляет причину лихорадки, а настоящая лихорадка неясного генеза (когда причина так и остается тайной) – очень редкий случай. Но обычно эта ситуация проверяется временем и завершается хорошо: если человек глубоко обследован, никаких заболеваний у него не найдено, в течение года-двух при этом он не предъявляет никаких жалоб, кроме периодических подъемов температуры – очевидно, что это его индивидуальная норма или что-то не смертельное (смайл).
Существует около 200 причин лихорадки «неясного генеза» (теперь в кавычках, т.к. напоминаю, что причина выясняется в процессе диагностического поиска). Но самые частые из них – это, так называемая, большая тройка. На них приходится примерно 2/3 всех таких лихорадок:
- нетипично протекающие инфекции (абсцессы трудновизуализируемой локализации, милиарный туберкулез (он не виден на обычной рентгенограмме) и туберкулез необычных локализаций, эндокардит, вирусные инфекции);
- опухоли;
- ревматологические заболевания (из них чаще всего лихорадку вызывают малоизвестные большинству врачей болезнь Стилла, гигантоклеточный артерииит и ревматическая полимиалгия. А вот широко известные системная красная волчанка, узелковый полиартериит и ревматоидный артрит повышение температуры вызывают реже).
Реже встречаются:
- малая тройка (лихорадка лекарственного генеза, «поддельная лихорадка» (т.е.вызванная искусственно), конституциональная (или психогенная) лихорадка);
- лихорадка неясного генеза у детей (считается, что температура у детей, которая возникает внезапно и проходит сама собой объясняется самоограничивающимися вирусными инфекциями);
- так называемые разные причины (гематомы, тромбы, эндокринные нарушения (например, гипертиреоз), врожденный периодический синдром).
При этом у пожилых людей основными причинами лихорадки неясного генеза по результатам углубленного обследования оказываются инфекции и опухоли, а у молодых – из категории разных причин, либо же причина так и останется неустановленной.
При выявлении причин лихорадки неясного генеза нужно помнить, что намного чаще встречаются нетипичные проявления частых заболеваний, чем типичные – редких.
Как установить причину лихорадки неясного генеза
Несмотря на то, что выяснение причины лихорадки неясного генеза – сложный процесс, существует алгоритм выявления и «ключи».
Диагностический алгоритм построен от простого к сложному. Считается, что производя последовательно все шаги, на определенном этапе врач натолкнется на причину. Вот эти шаги:
- Тщательный, «занудный» сбор анамнеза
- Тщательный осмотр (с акцентом на кожу, глаза, височные области, печень и селезенку)
- Общие анализы крови, мочи, развернутый биохимический анализ крови
- Посевы крови на стерильность 3 раза
- Посевы мочи, при необходимости – спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости, плеврального выпота на стерильность
- УЗИ брюшной полости и почек
- МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости
- Кровь на антинуклеарный фактор, на антитела к цитоплазме нейтрофилов, ревматоидный фактор
- Исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты, локальные инфекции, цитомегаловирусную инфекцию, вирус Эпштейн-Барра
- ЭХО-кардиография
- Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией (информативность метода 40%, но очень дорого и не везде доступно).
Однако, выполняя алгоритм, следует помнить, что все исследования информативны в 10-20% случаев и столько же ложноположительных результатов. Т.е. не все отклонения требуют трактовки. Поэтому существует другой вариант диагностики: от «ключей». Т.е. если врач видит эти ключи, то он подозревает определенное заболевание и дальше строит диагностический поиск в соответствующем направлении. Вот эти ключи:
- Нетипичное поведение – ищи инфекцию центральной нервной системы
- Боли при жевании в височной области – гигантоклеточный артериит
- Никтурия – простатит
- Трехдневный ритм – малярию
- Ночные поты+положительный Диаскинтест – туберкулез
- Выявлен ревматоидный фактор, креатинкиназа (КФК) – миозиты
- Выявлен антинуклеарный фактор – системные заболевания
- Повышен общий белок и выделен парапротеин при электрофорезе белков- парапротеинемию
- Пациент из страны третьего мира – амебный абсцесс печени, туберкулез, тиф
- Путешественник из эндемичной страны – малярию, бруцеллез, висцеральный лейшманиоз, филяриоз, шистосомоз
- ВИЧ – различные инфекции
- Нейтропения – на ранних стадиях – бактериальные инфекции, на поздних – микозы
- Прием лекарств, сыпь, эозинофилия, повышение печеночных показателей – лекарственую лихорадку
- Молодая женщина, отсутствие других жалоб, невысокая температура к вечеру, нет отклонений при обследовании – психогенную лихорадку
- Отсутствие отклонений при обследовании, мотивация казаться больным, отказ измерять температуру в присутствии персонала – «поддельную лихорадку»
- Сыпь «лососевого» цвета, повышение трансаминаз и лейкоцитов, суставные боли – болезнь Стилла у взрослых.
В процессе диагностики нужно помнить, что пробное назначение антибактериальной терапии и глюкокортикостероидов при лихорадке неясного генеза редко позволяет установить диагноз и затрудняет дальнейшее обследование.
И в заключении список противотуберкулезных препаратов, способных вызвать лихорадку:
- Рифампицин
- Пиразинамид
- ПАСК
- Моксифлоксацин
- Спарфлоксацин
- Линезолиз